הבאת ראיות לסתור קביעת נכות של המוסד לביטוח לאומי

החלטה שיפוטית קובעת. לפיכך, כי קיים ספק ממשי בשאלה. אם הוועדה הרפואית של המוסד לביטוח לאומי (המל״ל) נחשפה למלוא עברו הרפואי של נפגע בתאונת דרכים. חשש זה מצדיק חריגה מהכלל לפיו קביעות הוועדה הרפואית הן סופיות. בנושא זה קראו גם: נפגעתם בתאונת דרכים? כך תממשו את זכויותיכם לפי חוק הפיצויים.

לפיכך, בית המשפט התיר הבאת ראיות לסתור קביעת נכות של המל״ל. בנוסף, המאמר דן בפסק הדין, בנימוקיו ובמשמעויותיו. לעיון נוסף: הבאת ראיות לסתור קביעת נכות: מתי ביהמ״ש יאשר זאת?.

הדיון מתמקד בבקשת חברת ביטוח להביא ראיות שיפריכו את קביעת דרגת נכותו של המבוטח. עם זאת, נושא זה חשוב הן לנפגעים והן לחברות הביטוח. הוא משליך על זכויות הנפגעים ועל חבות חברות הביטוח.

המסגרת המשפטית: היתר להבאת ראיות לסתור

הכלל המשפטי הקובע. כתוצאה מכך, כי קביעת דרגת נכות על ידי ועדה רפואית של המל״ל היא סופית ומחייבת. מופיע בסעיף 6(ב) לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל״ה-1975. אולם, החוק עצמו מאפשר לבית המשפט להתיר הבאת ראיות לסתור קביעת נכות זו בנסיבות חריגות. להרחבה ראו: עורך דין תאונות דרכים: מדריך לזכויות ופיצויים לאחר פגיעה.

הפסיקה קבעה שני סוגי טעמים עיקריים המצדיקים מתן היתר כזה: טעמים משפטיים וטעמים עובדתיים. לעומת זאת, טעמים משפטיים מתייחסים לפגם מהותי בהליך קביעת הנכות. לעומת זאת, טעמים עובדתיים חייבים להיות כבדי משקל וחדשים. בית המשפט העליון קבע בעבר.

כי חוסר ודאות לגבי המידע שעמד בפני הוועדה הוא טעם עובדתי כזה. נפגעי תאונות דרכים המבקשים לברר את מלוא זכויותיהם מול המוסד לביטוח לאומי יכולים למצוא מידע רחב יותר במדריך עורך דין ביטוח לאומי לוועדה רפואית, ערר ותביעה.

פרטי ההליך: ת״א (נצרת) 12305-11-10, שירביט חברה לביטוח בע״מ נ' י' א' א' ע'

המקרה נידון בבית משפט השלום בנצרת, במסגרת הליך ת״א (נצרת) 12305-11-10. לדוגמה, שירביט חברה לביטוח בע״מ נ' י' א' א' ע'. כבוד השופטת נבילה דלה מוסא נתנה את החלטתה ביום 09.10.2015.

ההליך עסק בבקשת חברת ביטוח, המבקשת, להביא ראיות שיסתרו קביעת נכות של המוסד לביטוח לאומי. לדוגמא, הבקשה הוגשה בעקבות תביעה שהגיש המשיב נגד חברת הביטוח, לאחר שנפגע בתאונת דרכים.

רקע עובדתי וטענות הצדדים

המשיב נפגע בתאונת דרכים ביום 21.2.09. כלומר, התאונה הוכרה כתאונת עבודה על ידי המל״ל. ועדה רפואית של המל״ל קבעה למשיב נכות בשיעור 10% ביום 5.11.09. נכות זו יוחסה להגבלה קלה בתנועות עמוד השדרה המתני.

לפי סעיף 37(7)(א) לתוספת לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט״ז-1956.

המבקשת טענה כי בעברו הרפואי של המשיב קיים תיעוד מקיף. אולם, תיעוד זה כולל תאונות דרכים קודמות ותלונות חוזרות על כאבי גב ופגיעות בעמוד השדרה. מסמכים אלה מתוארכים לשנים 1986, 1995, 1998 ו-2006. המבקשת טענה כי מסמכים אלו לא הוצגו בפני הוועדה הרפואית ולא זכו להתייחסותה.

וזאת בניגוד להצהרות המשיב בתביעתו למל״ל. אמנם, מנגד, המשיב טען. כי מלוא החומר הרפואי הונח בפני הוועדה. וכי אין במסמכים אלו כדי לשנות את קביעת הוועדה.

הכרעת בית המשפט ונימוקיו להתיר הבאת ראיות לסתור קביעת נכות

בית משפט השלום קיבל את הבקשה של חברת הביטוח. ואולם, השופטת קבעה כי היתר להבאת ראיות לסתור יינתן רק במקרים חריגים. הנימוקים לקבלה היו מבוססים על חשש עובדתי משמעותי.

השופטת מצאה כי בפרוטוקול הוועדה הרפואית מיום 5.11.09 צוין אמנם כי הובא בפניה ״חומר רפואי״. אולם, לא ניתן לקבוע בוודאות שהמסמכים הנוגעים לתאונות הקודמות של המשיב אכן היו בפניה. יחד עם זאת, הוועדה לא התייחסה אליהם כלל בפרוטוקול.

חוסר ודאות כבסיס להיתר

בית המשפט הסתמך על ההלכה שנקבעה ברע״א 7682/06 אליהו חברה לביטוח בע״מ נ' אלוש. מאידך, על פי הלכה זו. חוסר ודאות ביחס למידע שעמד בפני הוועדה מצדיק היתר להבאת ראיות לסתור. בחינה נוספת של תיק המל״ל, שהתקבל בבית המשפט מכוח צו, העלתה ממצאים נוספים.

בתיק לא נמצא תיעוד רלוונטי מעברו של המשיב, למעט מסמכים לגבי תאונה נוספת מיום 5.12.95. מצד שני, גם לגבי מסמכים אלו לא ברור אם הוצגו בפני הוועדה. אי-הבהירות שנוצרה, לדעת בית המשפט, מהווה מקרה חריג המצדיק את מתן ההיתר.

המשמעות המעשית של ההחלטה

ההחלטה מדגישה את חשיבות התיעוד המפורש והמדויק בפרוטוקולי הוועדות הרפואיות. לסיכום, הוועדות צריכות לציין בבירור איזה חומר רפואי עמד בפניהן. רישום כללי וסתום כגון ״חומר רפואי״ עלול שלא להספיק. הוא אינו מספיק כדי לשלול ספק בדבר שלמות הבדיקה. חוסר הדיוק בתיעוד עלול להוביל למצבים בהם תתפתח סטייה מחוות דעת מומחה רפואי, מצב שבו בית המשפט עשוי לבחון מחדש את תקינות הקביעה הרפואית.

החלטה זו ממחישה כי בתי המשפט נוטים לאפשר הבאת ראיות לסתור קביעת נכות. לאור, זה קורה כאשר קיים ספק סביר לגבי היקף החומר הרפואי שהוצג בפני ועדה רפואית. ספק זה רלוונטי במיוחד לתיעוד על פגיעות ותלונות קודמות. למעשה, החלטה זו מאפשרת חקירה מעמיקה יותר במקרים של אי-בהירות בתיעוד הרפואי. תביעות מסוג זה מתנהלות במסגרת הכללים הרחבים החלים על ניהול תביעות נזיקין, כמפורט במדריך עורך דין נזיקין לרשלנות רפואית ונזקי גוף.

מתי כדאי לפנות לייעוץ משפטי?

ההחלטה ממחישה כי יש חשיבות עליונה לבדיקת התיעוד הרפואי המלא. בהתאם, חשוב לבדוק את התהליך שהוביל לקביעת הנכות. מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתחום נזקי גוף וביטוח לאומי. עורך הדין יוכל לבחון את נסיבות המקרה.

לאתר פערים בתיעוד ולסייע בהגשת בקשה להבאת ראיות לסתור. למעשה, זה נכון גם במקרים בהם חברת הביטוח מעלה טענות דומות.

עורך הדין יבדוק את תיק המל״ל. הוא יבחן את פרוטוקולי הוועדות הרפואיות. הוא יוודא שכל המסמכים הרלוונטיים אכן הוצגו. במקרה של ספק, הוא יוכל לפעול לקבלת היתר להבאת ראיות לסתור. הליך כזה מתנהל לפי כללי הדין הכללי של ניהול תביעות אזרחיות, כמתואר במדריך עורך דין משפט אזרחי לחוזים, לשון הרע ותביעות.

ייעוץ משפטי מקצועי יבטיח שמלוא זכויותיו של הנפגע יישמרו.

שאלות ותשובות נפוצות על הבאת ראיות לסתור קביעת נכות