כן, אך החובה חלה במקרים מצומצמים בלבד. בית המשפט העליון קבע כי היעדר גילוי ישלול תגמולים רק כאשר המבוטח פעל בכוונת מרמה סובייקטיבית. אם חברת הביטוח לא הציגה שאלון בריאות, היא נושאת באחריות המקצועית למחדל. לפיכך, ללא כוונת מרמה מוכחת, חברות הביטוח מחויבות לשלם את מלוא תגמולי הביטוח.
בנוסף לכך, המאמר מנתח פסק דין תקדימי ומסביר את גבולות האחריות של שני הצדדים. בנוסף, הקוראים ילמדו כיצד בתי המשפט מאזנים בין פערי הכוחות בעסקאות ביטוח לבין חובת ההגינות.
חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, מסדיר את היקף המידע שהמבוטח נדרש למסור למבטח טרם כריתת החוזה. עם זאת, סעיף 6(א) לחוק מחייב מבוטח להשיב תשובות מלאות וכנות לשאלות בכתב שהציג המבטח. מנגד, סעיף 6(ג) לחוק מטיל חובת גילוי יזום על המבוטח גם בהיעדר שאלון מפורש.
עם זאת, הפסיקה פירשה סעיף זה בצמצום רב כדי להגן על ציבור הצרכנים. כתוצאה מכך, שלילת תגמולים עקב אי מסירת מידע ביוזמת המבוטח דורשת עמידה בשלושה תנאים מצטברים:
-
הסתרת מידע מהותי: המבוטח נמנע במודע ממסירת פרט שהיה משפיע על נכונות מבטח סביר להתקשר בחוזה.
-
ידיעה סובייקטיבית: המבוטח ידע בפועל כי מדובר בפרט מהותי ומכריע עבור שיקולי החיתום.
-
כוונת מרמה: המבוטח פעל מתוך מניע פסול ומכוון להוציא במרמה כיסוי ביטוחי שלא היה זכאי לו.
יתרה מכך, סעיף 8 לחוק חוזה הביטוח מגביל משמעותית את תרופות המבטח. לעומת זאת, כאשר המבטח ידע או היה עליו לדעת את המצב לאשורו. נשללת ממנו הזכות לבטל את הפוליסה.
נסיבות המקרה: ע״א 1064/03 אליהו חברה לביטוח בע״מ נ' עיזבון פיאמנטה
בית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים דן בערעור במסגרת ע״א 1064/03. לדוגמה, ההליך עסק במערערות: אליהו חברה לביטוח בע״מ, איתן חברה לביטוח בע״מ, כלל חברה לביטוח בע״מ. שילוח חברה לביטוח בע״מ, טפחות בנק למשכנתאות לישראל בע״מ וסוכנות הביטוח טביט. מנגד התייצבו המשיבים: עיזבון המנוחה רחל שחר פיאמנטה ז״ל ואהרון פיאמנטה.
בראשית שנת 1994 נטלו בני הזוג פיאמנטה הלוואה בסך 800,000 ש״ח לרכישת שתי דירות מגורים. לדוגמא, הבנק התנה את מתן ההלוואה ברכישת פוליסת ביטוח חיים באמצעות סוכנות הביטוח שלו. המבטחות הנפיקו את הפוליסה ללא דרישה למילוי הצהרת בריאות או ביצוע בדיקות רפואיות כלשהן.
לפיכך, הפוליסה כללה הגבלה יחידה שעסקה בגיל המבוטח עד 55 שנים בלבד. כלומר, כעבור תשעה חודשים התפרצה שוב מחלת הסרטן אצל המנוחה, והיא תבעה את תגמולי הביטוח. המבטחות דחו את הדרישה בטענה כי המבוטחת הסתירה מחלה ממארת שבה חלתה עוד בשנת 1992.
שימו לב: היעדר שאלון רפואי אינו מעניק פטור מוחלט מחובת תום הלב, אך הוא מקשה מאוד על חברת הביטוח לטעון לקיומה של כוונת מרמה.
המנוחה נפטרה בחודש מרץ 1996, ועיזבונה ובעלה המשיכו בניהול התובענה בבית המשפט המחוזי בתל אביב-יפו. אולם, בית המשפט המחוזי חייב את המבטחות לשלם סך של 866,530.86 ש״ח, ומכאן נולד הערעור.
טענות הצדדים בסוגיית חובת גילוי יזום
המערערות טענו כי המשיבים ידעו היטב על חומרת המחלה. אמנם, ועל היותה סופנית עוד טרם עריכת הפוליסה. בנוסף, חברות הביטוח טענו כי המשיבים פנו לסניף בנק אחר כדי לעקוף בירורים רפואיים קודמים. לשיטתן, חוזה הביטוח בטל מעיקרו לפי סעיף 16(א) לחוק.
מכיוון שמקרה הביטוח כבר אירע בעת כריתתו.
מנגד, המשיבים טענו כי מסרו פרטים על המחלה לפקידי הבנק במעמד הבירורים הראשוניים. ואולם, כמו כן, הרופא המטפל אישר כי המנוחה הייתה ברמיסיה מלאה עד חודש אפריל 1994. בני הזוג האמינו בתום לב מוחלט כי המנוחה החלימה לחלוטין ממחלתה.
בנוסף לכך, המשיבים הגישו ערעור שכנגד בדרישה לפסיקת ריבית מיוחדת. פיצוי בגין עוגמת נפש והגדלת שכר הטרחה. לטענתם, חברות הביטוח פעלו בחוסר תום לב כאשר סירבו לשלם תגמולים ללא בסיס עובדתי.
פסק הדין של בית המשפט העליון ונימוקיו
ההרכב כלל את השופט א' ריבלין, השופטת א' פרוקצ'יה והשופטת ע' ארבל. פסק הדין המרכזי ניתן מפי השופטת ארבל ביום 08.02.2006. בית המשפט העליון אישר את ממצאי המהימנות של הערכאה הדיונית ודחה את שני הערעורים.
ראשית, השופטת ארבל קבעה כי חובת גילוי יזום קיימת בחוק, אך היא צרה ומצומצמת ביותר. המבטחות לא הוכיחו כוונת מרמה סובייקטיבית מצד בני הזוג בעת עריכת חוזה הביטוח. עדות הרופא האונקולוג, בהתאם לדרישות פקודת הראיות נוסח חדש, תשל״א-1971. הוכיחה כי המנוחה האמינה באמת שהבריאה.
שנית, בית המשפט דחה את הניסיון להרחיב את חובת הגילוי באמצעות עקרון תום הלב הכללי. השופטת ארבל הדגישה כי חברת הביטוח היא הגורם המקצועי בעל המומחיות. חברה שוויתרה מראש על הליכי חיתום וגבתה פרמיה מוגדלת, אינה יכולה להתנער מחבותה בדיעבד.
לבסוף, השופטים קבעו כי הבנק וויתר על ביטול הסכם ההלוואה מכיוון שהמשיך לגבות תשלומים שוטפים. בסיכומו של דבר, בית המשפט העליון דחה את הערעור ואת הערעור שכנגד. המבטחות חויבו לשלם למשיבים שכר טרחת עורך דין בסך 25,000 ש״ח והוצאות משפט.
אזהרה: מסירת מידע כוזב ביודעין או הסתרה מכוונת במטרה להטעות את המבטח מהווה מרמת ביטוח. במצב כזה, חברת הביטוח תהיה פטורה לחלוטין מתשלום.
השוואת חובות הגילוי בחוזי ביטוח
להלן פירוט ההבדלים המרכזיים בין המסלולים השונים של חובת הגילוי בדיני הביטוח:
השוואה בין חובת מענה לשאלון לבין חובת גילוי יזום בביטוחמאפיין משפטימענה לשאלון בכתב (סעיף 6(א))חובת גילוי יזום (סעיף 6(ג))דרישת פנייה מוקדמתמחייבת הצגת שאלה מפורשת בכתבחלה גם ללא כל שאלה מצד המבטחרף ההוכחה הנדרשתשובה שאינה מלאה וכנה בעניין מהותיהסתרה בכוונת מרמה סובייקטיביתנטל הבירור הראשונימוטל על כתפי המבטח המנסחמוטל על המבוטח במקרים חריגים בלבדתוצאת מחדל של המבטחאי הצגת שאלה מונעת טענת אי גילויוויתור על חיתום מקשה על הוכחת מרמה
מה עושים במקרה של דחיית תביעת ביטוח?
כאשר חברת ביטוח דוחה תביעה בטענה להפרת חובת הגילוי, יש לפעול בצורה שיטתית ומבוקרת:
-
דרישת מכתב דחייה מנומק. חברת הביטוח מחויבת לפרט בכתב את כל נימוקי הדחייה בהתאם להנחיות המפקח.
-
איסוף התיק הרפואי המלא. יש להצטייד בכל המסמכים המעידים על המצב הבריאותי והאבחנות במועד ההצטרפות לפוליסה.
-
בדיקת טופסי ההצטרפות והצעת הביטוח. מומלץ לבחון האם החברה הציגה שאלון רפואי והאם המבוטח חתם על הצהרת בריאות.
-
בחינת תנאי הפוליסה והסייגים. יש לבדוק האם הפוליסה הגבילה את הכיסוי בשל מחלות קודמות או דרשה תקופת אכשרה.
-
פנייה לייעוץ משפטי מקצועי. עורך דין המתמחה בתחום הביטוח יבחן האם התקיימו יסודות של כוונת מרמה.
שאלות ותשובות
מה המשמעות של היעדר הצהרת בריאות בעת עריכת הביטוח?
כאשר חברת הביטוח מוותרת על הצהרת בריאות, היא נוטלת על עצמה סיכון עסקי מחושב. במצב זה, החברה תתקשה מאוד להוכיח כי המבוטח פעל במרמה. שכן היא שידרה לו כי מצבו הבריאותי אינו מהווה שיקול לחיתום.
מתי אי גילוי ייחשב לפעולה בכוונת מרמה?
כוונת מרמה דורשת יסוד נפשי סובייקטיבי מובהק. נדרש להוכיח כי המבוטח ידע שהמידע ימנע את כריתת החוזה. ובחר להסתירו כדי להשיג כיסוי במרמה.
האם חברת הביטוח יכולה לטעון לביטול חוזה בשל חוסר תום לב?
בית המשפט העליון פסק כי חוק חוזה הביטוח מהווה הסדר ספציפי ובלעדי. חברות הביטוח אינן רשאיות לעקוף את תנאי החוק באמצעות פנייה לעקרון תום הלב הכללי.
מה הדין כאשר מקרה הביטוח כבר אירע לפני כריתת החוזה?
לפי סעיף 16(א) לחוק, חוזה ביטוח בטל אם מקרה הביטוח כבר התרחש. אולם, קיומה של מחלה ברמיסיה אינו נחשב למקרה ביטוח סופני שהתרחש בפועל.
כיצד משפיעה התנהגות הבנק על תוקף ביטול הסכם הלוואה?
בנק המודיע על ביטול הלוואה אך ממשיך לגבות תשלומים חודשיים כסדרם. נחשב כמי שוויתר בהתנהגותו על זכות הביטול.
סיכום ומסקנות מעשיות
פסק הדין בעניין מהווה אבן יסוד בהגנה על ציבור המבוטחים. בית המשפט העליון הבהיר כי חברות הביטוח נושאות באחריות המקצועית לביצוע הליכי חיתום מסודרים. חברה הבוחרת לשווק פוליסות ללא שאלון רפואי, אינה יכולה להתנער מחיוביה בדיעבד בטענות סתמיות.
לפיכך, שלילת תגמולים תתאפשר אך ורק בהוכחת כוונת מרמה סובייקטיבית וברורה. מבוטחים המתמודדים עם דחיית תביעה עקב טענות לאי גילוי. ראוי שיעמדו על זכויותיהם בסיוע ליווי משפטי הולם.
