היעדר רישום רפואי נאות מצד רופא או מוסד רפואי מעביר את נטל ההוכחה בעניינים השנויים במחלוקת אל כתפי המטפל. כאשר רופא אינו מתעד תלונות, בדיקות או ממצאים ללא הצדקה סבירה, בית המשפט זוקף מחדל זה לחובתו. כתוצאה מכך, המטפל יידרש להוכיח כי לא התרשל בתפקידו וכי פעל בהתאם לסטנדרט הזהירות הנדרש.
במקרים רבים שבהם מטופלים חווים הידרדרות גופנית קשה. לפיכך, היעדר רישום רפואי מסודר עלול לחרוץ את גורל התביעה המשפטית. חובת התיעוד הרפואי מהווה חלק בלתי נפרד מסטנדרט הטיפול המקצועי הנדרש מכל איש רפואה. במאמר זה נסקור את פסק דינו המנחה של בית המשפט העליון בעניין ע״א 58/82 משה קנטור נ' ד״ר שלום מוסייב.
ו-3…06.08.1985, אשר הגדיר מחדש את חשיבות התיעוד.
רופא חב חובת זהירות מושגית וקונקרטית כלפי מטופליו. בנוסף, חובה זו נגזרת מעוולת הרשלנות המעוגנת בסעיפים 35 ו-36 לפקודת הנזיקין [נוסח חדש].
נוסף על כך, הטיפול הרפואי כולל שלושה שלבים עיקריים. עם זאת, שלבים אלו כוללים את האבחון, ההחלטה על דרך הטיפול וביצוע הטיפול עצמו בפועל.
מעבר לכך, על הרופא לפעול בשקידה ראויה כדי לברר ממצאים רלוונטיים. כתוצאה מכך, מבחן הצפיות המהותית דורש מהרופא לצפות התפתחויות מסוכנות מראש.
לפיכך, הרופא מחויב לרשום את כל הפעולות והתלונות. לעומת זאת, רישום זה מספק מעקב רציף ומשמש ראיה חיונית בהליכים משפטיים עתידיים.
שימו לב: היעדר רישום רפואי מונע מבית המשפט שחזור עובדתי מדויק. לכן, בית המשפט מעביר את נטל ההוכחה אל הרופא המטפל.
פרטי המקרה: ע״א 58/82 משה קנטור נ' ד״ר שלום מוסייב ו-3…06.08.1985
המערער, מהנדס יליד 1923, חש כאבים עזים בגבו וברגליו במהלך חודש אפריל 1978. לדוגמה, מומחה אורתופדי, פרופ' פארן, אבחן אצלו התקף דיסק חריף.
בעקבות זאת, המומחה הפנה את המערער למרפאת קופת חולים זמנהוף לשם קבלת טיפול שמרני. לדוגמא, המערער פנה לד״ר מוסייב, רופא קופת חולים של ההסתדרות הכללית.
המשיב העניק למערער טיפול במניפולציות וזריקות הרגעה במספר ביקורים רצופים. כלומר, למרות הטיפול, מצבו של המערער הלך והידרדר במהירות רבה.
ביום 21.4.1978 הגיע המערער למרפאה בכיסא גלגלים עקב חוסר יכולת לעמוד על רגליו. אולם, המשיב החליט לקבע את גבו בגבס מבלי שערך בדיקה נוירולוגית יסודית.
בימים שלאחר מכן רותק המערער למיטתו וסבל מפגיעה בסוגרים ומכאבי תופת. אמנם, המערער שוחח טלפונית מדי יום עם המשיב, אך המשיב הורה לו להמתין בביתו.
רק ביום 26.4.1978 נשלח המערער בדחיפות לניתוח בעמוד השדרה. ואולם, בשלב זה כבר נגרם נזק בלתי הפיך לעצבים, והמערער נותר משותק חלקית בשתי רגליו לצמיתות.
טענות הצדדים ושאלת היעדר רישום רפואי
המערער טען כי המשיב התרשל באופן חמור בטיפולו הרפואי. יחד עם זאת, יתרה מכך, המערער טען כי המשיב התעלם מסימני אזהרה קריטיים שחייבו הפניה מיידית לניתוח חירום.
בנוסף, המערער הדגיש כי המשיב לא ביצע בדיקות נוירולוגיות נדרשות. מאידך, המשיב אף לא ניהל כל תיעוד של המפגשים והשיחות הטלפוניות.
לעומת זאת, המשיב טען כי בדק את המערער באופן יסודי בכל פעם. מצד שני, לטענת המשיב, הנזק נגרם מהתפרצות פתאומית ובלתי צפויה של הדיסק בעמוד השדרה.
כמו כן, המשיב הסביר את היעדר הרישום בכך שהמערער התקבל לטיפול ללא כרטיס רפואי. לסיכום, בית המשפט המחוזי קיבל את עמדת המשיב ודחה את התביעה.
אזהרה: התעלמות מתלונות על קשיי הליכה ואובדן שליטה בסוגרים עלולה להוביל לשיתוק קבוע. מדובר במצבי חירום רפואיים מובהקים.
הכרעת בית המשפט העליון ומשמעות היעדר רישום רפואי
בית המשפט העליון קיבל את הערעור פה אחד. כבוד השופט ד' לוין כתב את פסק הדין המרכזי. והשופטים א' ברק וי' וייס הסכימו עמו.
בית המשפט קבע כי המשיב הפר את חובת הזהירות המוטלת עליו. מחדלו של המשיב באי-ניהול רישום רפואי היווה נדבך מרכזי בהחלטה זו.
משכך, בית המשפט העביר את נטל ההוכחה אל המשיב וקופת החולים. הרופא כשל בהוכחת טענתו כי ביצע בדיקות נאותות כנדרש.
בנוסף לכך, בית המשפט קבע כי המשיב התעלם מסימני אזהרה ברורים. סימנים אלה חייבו מעקב פעיל והפניה מידית לטיפול ניתוחי דחוף.
לפיכך, נקבעה אחריותם של המשיב ושל קופת חולים לפצות את המערער. בית המשפט החזיר את התיק לבית המשפט המחוזי לשם קביעת גובה הנזק.
כמו כן, בית המשפט חייב את המשיבים בהוצאות ושכר טרחת עורך דין בסך 2,000,000 שקלים. בצירוף ריבית לפי חוק פסיקת ריבית תשכ״א-1961.
אותות אזהרה שמחייבים התערבות רפואית דחופה
מומחים רפואיים הגדירו שלוש רמות של תסמינים בהתקפי דיסק חריפים. רמות אלו מסייעות לזהות מתי יש לנטוש טיפול שמרני:
-
כאבים עזים ללא נשוא, אשר מצדיקים שקילת ניתוח אך אינם מחייבים פעולה בהולה.
-
סימנים נוירולוגיים של חולשת שרירים או ירידה בתחושה, המחייבים ניתוח בתוך מספר ימים.
-
חולשת שרירים בשתי הרגליים במקביל לצד פגיעה בסוגרים, המחייבת ניתוח חירום מיידי.
המשיב התעלם מסימנים מובהקים אלו במשך ימים שלמים. כפועל יוצא מכך, המערער איבד את חלון ההזדמנויות למניעת הנזק הנוירולוגי.
מה עושים במקרה של חשד לרשלנות בטיפול רפואי
מטופלים הנפגעים מטיפול רפואי לקוי נדרשים לפעול בצורה מסודרת כדי להגן על זכויותיהם המשפטיות:
-
איסוף התיק הרפואי המלא. פנו באופן רשמי למוסד הרפואי ובקשו העתק מלא מכל המסמכים והרישומים.
-
תיעוד עצמאי של האירועים. ערכו רישום מסודר של כל המועדים, הבדיקות והשיחות שנערכו מול הצוות המטפל.
-
בדיקת חוסרים בתיעוד. זהו האם קיים היעדר רישום רפואי לגבי שלבים קריטיים ברצף הטיפול.
-
פנייה לייעוץ משפטי מקצועי. התייעצו עם עורך דין המתמחה בתחום הנזיקין לשם בחינת עילת התביעה.
-
קבלת חוות דעת מומחה. גבשו הערכה רפואית מקיפה לבחינת הקשר הסיבתי בין ההתרשלות לבין הנזק שנוצר.
שאלות ותשובות
כיצד היעדר רישום רפואי משפיע על נטל ההוכחה במשפט?
היעדר רישום רפואי מעביר את נטל הראיה מהתובע אל הרופא או המוסד המטפל. במצב זה, על הצוות הרפואי להוכיח כי פעל כשורה ולא התרשל.
האם שיחת טלפון מחייבת תיעוד ברשומה הרפואית?
רופא מחויב לתעד הנחיות ותלונות מהותיות העולות במסגרת שיחות טלפון עם מטופל. אי-תיעוד שיחות מונע הוכחת שיקול הדעת שהופעל בזמן אמת.
מהו מבחן הצפיות המהותית של רופא מטפל?
מבחן זה דורש מהרופא לא רק להגיב לממצאים גלויים, אלא לפעול באופן יזום לגילוי סיכונים. הרופא חייב לחקור תסמינים מחמירים בהתאם להתפתחות המחלה.
מתי פגיעה בתפקוד הסוגרים מחייבת הפניה דחופה?
הפרעה בסוגרים המלווה בחולשת גפיים מעידה על לחץ חריף על חוט השדרה או העצבים. מצב זה מחייב ניתוח חירום בהול למניעת שיתוק קבוע.
סיכום
פסק הדין בהליך ע״א 58/82 ממחיש את החשיבות העליונה של תיעוד רפואי קפדני. השופט ד' לוין הבהיר. כי היעדר רישום רפואי יוצר פגיעה ראייתית חמורה בתובע. ומעביר את נטל ההוכחה אל כתפי הרופא.
הרופא אינו יכול להסתפק בטענות בעל פה כאשר כשל בתיעוד בדיקותיו בזמן אמת. כאשר מופיעים אותות אזהרה נוירולוגיים, חלה חובה לפעול בערנות ובמהירות מרבית. אשר על כן, דין ערעור זה להתקבל. ובית המשפט קבע את אחריותם של המשיב וקופת החולים לנזקי המערער.
