בקצרה: בית הדין הארצי לעבודה קבע בעניינו של אבנר עורקבי כי אין לשלול קטגורית הכרה בטיפולי רפואה משלימה, כמו דיקור, שיאצו והידרותרפיה, כ"טיפול רפואי" ו"ריפוי" המגיעים לנפגע עבודה מכוח חוק הביטוח הלאומי. בית הדין קבע אמות מידה לבחינת תביעות כאלה, הן ברמת המדיניות הכללית והן ברמת נסיבות הנפגע הפרטני, והחזיר את עניינו הספציפי של המערער לבירור בבית הדין האזורי.
טיפולי רפואה משלימה לנפגעי עבודה הוא נושא מרכזי בתחום זה. לפיכך, בית הדין הארצי לעבודה פסק כי טיפולים מתחום הרפואה המשלימה, כמו דיקור, שיאצו והידרותרפיה, עשויים להיחשב כ״טיפול רפואי״ ו״ריפוי״ המגיעים לנפגע עבודה מכוח חוק הביטוח הלאומי. זהו פסק דין תקדימי אשר משנה את הגישה לזכויות נפגעי עבודה. בנוסף, בית הדין קבע אמות מידה מנחות לביקורת השיפוטית על החלטות המוסד לביטוח לאומי. כמו כן, פסק דין תקדימי נוסף, הלוואות עומדות לרכישת רכב: תקדים משפטי חשוב, שינה את הגישה בנוגע להחלטות המוסד לביטוח לאומי.
וקופות החולים בתביעות אלה. בנוסף, המטרה היא להבטיח הוגנות בבחינת הבקשות.
בעקבות פסק הדין, הדיון בעניינו הפרטני של המערער הוחזר לבית הדין האזורי. עם זאת, הדבר מדגיש את הצורך בבחינה מעמיקה של כל מקרה לגופו. נפגעי עבודה רבים יוכלו כעת לבדוק את זכאותם לטיפולים אלה.
| פרט | נתון |
|---|---|
| ערכאה | בית הדין הארצי לעבודה |
| שופטת | השופטת נילי ארד (בהסכמת ההרכב) |
| הצדדים | אבנר עורקבי נגד המוסד לביטוח לאומי (ושירותי בריאות כללית) |
| סעיפי חוק רלוונטיים | סעיף 86 וסעיף 391(א)(5) לחוק הביטוח הלאומי |
| תוצאת הערעור | נקבעו אמות מידה להכרה בטיפולי רפואה משלימה; העניין הפרטני הוחזר לבית הדין האזורי |
רקע המקרה: תביעתו של אבנר עורקבי
אבנר עורקבי, המערער, נפגע בתאונת דרכים ביום 23.4.1985. כתוצאה מכך, התאונה הוכרה כתאונת עבודה והותירה אותו מוגבל לישיבה בכסא גלגלים. מר עורקבי נזקק לטיפול רפואי ולהקלת כאבים. בנושא זה קראו גם: נהג משאית נפגע בתאונת דרכים: פיצויים ותקדימים.
רופא ממרפאת הכאב בבית החולים תל השומר הפנה את מר עורקבי לטיפולי דיקור, שיאצו והידרותרפיה. בנוסף, הוא נדרש לשלם עבור תרופה שלא נכללה בסל הבריאות. לעומת זאת, מר עורקבי הגיש תביעה למימון הטיפולים והתרופה נגד המוסד לביטוח לאומי ושירותי בריאות כללית.
בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב דחה את תביעתו. לדוגמה, בית הדין האזורי קבע כי הרפואה המשלימה אינה נכללת בהגדרת ״טיפול רפואי״ ו״ריפוי״ בחוק ובתקנות. בשלב מסוים, מר עורקבי וקופת החולים הגיעו להסכם פשרה שקיבל תוקף של פסק דין. בעקבות זאת, קופת החולים נמחקה כנתבעת, וערעורו התנהל מול המוסד לביטוח לאומי בלבד. לאחר פשרה שהושגה עם קופת החולים, ערעורו של מר עורקבי התנהל מול המוסד לביטוח לאומי בלבד, גוף בו עשוי לסייע עורך דין דיני ביטוח לאומי שינויי חקיקה.
השאלה המשפטית ואמות המידה לביקורת השיפוטית על טיפולי רפואה משלימה
השאלה המרכזית בפני בית הדין הארצי לעבודה הייתה האם טיפולים מתחום הרפואה המשלימה נכללים במונחים ״טיפול רפואי״ ו״ריפוי״. לדוגמא, מונחים אלה מוגדרים בסעיף 86 לחוק הביטוח הלאומי [נוסח משולב]. תשנ״ה-1995 ובתקנות הביטוח הלאומי (מתן טיפול רפואי לנפגעי עבודה), התשכ״ח-1968. בית הדין התבקש גם לקבוע את השיקולים המנחים לביקורת השיפוטית על החלטות המוסד.
וקופת החולים בתביעות למימון טיפולי רפואה משלימה.
הכרעת בית הדין ונימוקיו
השופטת נילי ארד, בהסכמת הרכב. כלומר, קבעה שאין לשלול קטגורית הכרה בטיפולי רפואה משלימה כ״טיפול רפואי״ ו״ריפוי״ לנפגע עבודה. בית הדין ביסס את קביעתו על שני עקרונות:
- פרשנות לשונית: הביטוי ״לרבות״ בהגדרות החוק והתקנות מרחיב את מובן המונחים.
- פרשנות תכליתית: קיים עקרון של התאמה לשינוי העיתים ולמגמות בעולם ובחקיקה.
בית הדין קבע אמות מידה לביקורת השיפוטית בשני מישורים:
-
ביקורת על שיקולי מדיניות כלליים: בית הדין יבחן האם המוסד וקופות החולים מכירים בדין בטיפולים מסוג זה, ואם קיים פיקוח ורישוי. בית הדין יבדוק גם את הזיקה בין הרפואה המשלימה לרפואה הקונבנציונלית.
-
ביקורת על ההחלטה הפרטנית: בית הדין יבחן את נחיצות הטיפול לחזרת הנפגע לעבודה. הוא ייתן משקל לחוות דעת רופאי ״המנגנון הרפואי״ הקבוע בתקנות, ובפרט לרופא המכריע הבלתי תלוי.
מאחר שקופת החולים נמחקה כנתבעת וחסרה תשתית עובדתית ומשפטית. אולם, הוחלט להחזיר את הדיון לבית הדין האזורי. הדיון יכלול את צירוף הקופה כנתבעת. לצורך בירור מיצוי ההליכים ובחינת התביעה לגופה על פי אמות המידה שנקבעו.
אזהרה: פסיקת בית הדין הארצי אינה מבטיחה מימון אוטומטי לכל טיפול רפואה משלימה. בית הדין הדגיש שהזכאות נבחנת פרטנית, לפי נחיצות הטיפול הספציפי לנפגע ולפי חוות דעת רופאי המנגנון הרפואי, ולא כזכות גורפת.
הרפואה המשלימה: מהותה והכרה בה
הרפואה המשלימה כוללת מגוון רחב של שיטות טיפול. אמנם, בין היתר, נכללים בה דיקור, שיאצו, הידרותרפיה, כירופרקטיקה והומואפתיה. בעבר, הטיפולים האלה נחשבו ״אלטרנטיביים״ או ״לא קונבנציונליים״. כיום, קיימת מגמה הולכת וגוברת של שילובם במערכת הבריאות הרגילה.
מחקרים מראים ביקוש הולך וגובר לטיפולי רפואה משלימה בעולם ובישראל. ואולם, רבות מקופות החולים מציעות טיפולים אלו כחלק מסל שירותי הבריאות או במסגרת שב״ן. משרד הבריאות מנחה את הרופאים להפנות מטופלים לטיפולים אלו במקרים מסוימים.
חוקים ותקנות מסוימים התחילו להכיר במקצועות בריאות מתחום הרפואה המשלימה. יחד עם זאת, דוגמאות לכך כוללות את הוספת הריפוי באקופונקטורה להגדרת ״עיסוק ברפואה״ בפקודת הרופאים. והסדרת מקצועות כמו פיזיותרפיה וריפוי בעיסוק בחוק הסדרת העיסוק במקצועות הבריאות, התשס״ח-2008.
הרחבת ההכרה בטיפולי רפואה משלימה כ״טיפול רפואי״ ו״ריפוי״ תואמת את תכלית חוק הביטוח הלאומי. מאידך, מטרת החוק היא להחזיר את נפגע העבודה למעגל העבודה ולשגרת חיים תקינה.
לתשומת לב: אמות המידה שנקבעו בפסק הדין ממשיכות להתפתח בפסיקה מאוחרת יותר, ורשימת הטיפולים המוכרים בפועל על ידי המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים עשויה להשתנות. מומלץ לבדוק את המצב העדכני מול המוסד או עורך דין המתמחה בתחום.
הביקורת השיפוטית על החלטות המוסד לביטוח לאומי וקופות החולים
המוסד לביטוח לאומי נושא בחובה העיקרית למתן גמלאות בעין לנפגעי עבודה. מצד שני, קופות החולים נושאות בחבות משנית, מכוח הסכמים עם המוסד. סעיף 391(א)(5) לחוק הביטוח הלאומי מקנה לבית הדין האזורי לעבודה סמכות לדון בתביעות בין המוסד לשירות רפואי מוסמך. סמכות זו כוללת ביקורת שיפוטית על הוראות ההסכם בין המוסד לקופות ויישומן. נושא קשור: ערעור על קצבת נכות ביטוח לאומי: מדריך להגשת ערעור מוצלח.
המערער חייב למצות את ההליכים טרם פנייה לבית הדין. לסיכום, מיצוי הליכים כולל פנייה למוסד לביטוח לאומי ולגורמים המוסמכים בקופה, כולל רופאי המנגנון הרפואי.
מישורי הביקורת השיפוטית
בית הדין יפעיל ביקורת שיפוטית בשני מישורים עיקריים:
- שיקולי מדיניות כלליים: בית הדין יבחן אם הטיפול המשלים מוכר בדין. הוא יבחן אם המוסד והקופה מאפשרים את מתן השירות, ואם הוא כפוף למשטר רישוי או פיקוח. הוא גם יבדוק את תכלית הטיפול בהקשר של ריפוי הנפגע וחזרתו לעבודה.
- נסיבות פרטניות של הנפגע: בית הדין יבחן את נחיצות הטיפול הספציפי למערער. הוא ייתן משקל רב לחוות דעת רופאי המנגנון הרפואי, ובמיוחד לזו של הרופא המכריע. מנגד, בית הדין לא ימהר להתערב במסקנות רפואיות אלה, אלא במקרים מיוחדים.
במקרים המתאימים, רשאי בית הדין למנות מומחה יועץ רפואי מטעמו. לאור, המומחה יחווה דעתו על ההיבטים הרפואיים הרלוונטיים.
המשמעות המעשית והצעדים הבאים
פסק הדין קובע עקרונות מנחים חשובים להכרה בטיפולי רפואה משלימה כזכאות לגמלה בעין. בהתאם, בכך הוא מרחיב את זכויותיהם של נפגעי עבודה. המוסד לביטוח לאומי. קופות החולים ובתי הדין לעבודה יצטרכו לבחון תביעות עתידיות לאור אמות המידה החדשות.
עבור נפגעי עבודה, המשמעות היא פתיחת אפשרות למימון טיפולים כמו דיקור ושיאצו. למעשה, לשם כך, עליהם לפעול למיצוי הליכים מול קופת החולים והמוסד לביטוח לאומי. אם בקשתם תידחה, הם רשאים לפנות לבית הדין לעבודה.
הערעור הספציפי של מר עורקבי הוחזר לבית הדין האזורי. בית הדין יצרף את שירותי בריאות כללית כנתבעת ויבחן את מיצוי ההליכים ואת התביעה לגופה. יתאפשר גם מינוי מומחה יועץ רפואי, אם יידרש. לחלופין, המערער רשאי לפנות מחדש למוסד ולקופה, והמוסד לא יעלה טענת התיישנות. מי שמעוניין להבין את מכלול הזכויות מול המוסד לביטוח לאומי, לרבות ועדה רפואית וערר, יכול לקרוא על עורך דין ביטוח לאומי לוועדה רפואית וערר, ומי שהמקרה שלו נוגע לתאונת עבודה ולזכויות מול המעסיק יכול להיעזר בעורך דין דיני עבודה לפיטורים ופיצויים.
מימון טיפולי רפואה משלימה לנפגעי עבודה תלוי בבחינה פרטנית של המקרה שלכם. לבדיקת זכאותכם מול המוסד לביטוח לאומי וקופת החולים, פנו אלינו בטלפון 1-700-555-996.
שאלות ותשובות נפוצות על טיפולי רפואה משלימה לנפגעי עבודה
האם המוסד לביטוח לאומי חייב לממן כל טיפול רפואה משלימה?
לא. בית הדין קבע שאין לשלול הכרה בטיפולים אלה קטגורית, אך הזכאות נבחנת פרטנית לפי נחיצות הטיפול הספציפי לנפגע ולפי חוות דעת רופאי המנגנון הרפואי, ואינה זכות אוטומטית.
אילו טיפולים נחשבים "רפואה משלימה" לצורך התביעה?
בין הטיפולים שנדונו במקרה שתואר: דיקור, שיאצו והידרותרפיה. הרפואה המשלימה כוללת גם כירופרקטיקה והומואפתיה, אך ההכרה בכל טיפול נבחנת לגופו.
מה השלבים שצריך לעבור לפני פנייה לבית הדין לעבודה?
יש למצות תחילה את ההליכים מול המוסד לביטוח לאומי ומול הגורמים המוסמכים בקופת החולים, כולל רופאי המנגנון הרפואי, לפני פנייה לבית הדין.
מי נושא באחריות למימון הטיפול, המוסד לביטוח לאומי או קופת החולים?
המוסד לביטוח לאומי נושא בחובה העיקרית למתן גמלאות בעין לנפגעי עבודה, וקופות החולים נושאות בחבות משנית מכוח הסכמים עם המוסד.
מה קורה אם קופת החולים נמחקת כנתבעת במהלך ההליך?
כפי שקרה במקרה שתואר, ייתכן שבית הדין יורה על החזרת הדיון ועל צירוף הקופה מחדש כנתבעת, כדי לבחון את מיצוי ההליכים ואת התביעה לגופה בצורה מלאה.
מתי כדאי לפנות לעורך דין בתביעה למימון טיפולי רפואה משלימה?
מומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בביטוח לאומי מיד לאחר דחיית הבקשה על ידי המוסד או הקופה, כדי לבחון את סיכויי הערעור ולבנות את התביעה בהתאם לאמות המידה שנקבעו בפסיקה.
הערה: מאמר זה מוגש כשירות לציבור ומהווה מידע כללי בלבד. הוא אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי פרטני הבוחן את נסיבותיו המיוחדות של כל מקרה ומקרה.
