רק דרגת הנכות הרפואית, שנקבעה לפי המבחנים שבתקנות הביטוח הלאומי. כשהוועדה מגדילה את שיעור הנכות בגלל השפעת הפגיעה על כושר העבודה, זו קביעה תפקודית, ובית המשפט אינו כבול לה. הוא מעריך בעצמו את הפסד ההשתכרות לפי הראיות ולפי נסיבותיו של הנפגע. ראיות לסתור את הנכות הרפואית עצמה יותרו רק מטעמים מיוחדים, למשל כשמצבו של הנפגע השתנה באופן מהותי.
האם קביעת המוסד לביטוח לאומי לפי תקנה 15 מחייבת בתביעת תאונת דרכים? סעיף 6ב לחוק הפיצויים קובע כי רק דרגת הנכות הרפואית שנקבעה על פי המבחנים בתוספת לתקנות מחויבת בתביעת פיצויים. עם זאת, הגדלת שיעור הנכות לפי תקנה 15 אינה מחייבת את בית המשפט, שכן מדובר בקביעה תפקודית-סוציאלית. השופט בוחן את הפסד ההשתכרות לפי נסיבות המקרה והראיות שבפניו, ולפיכך הוא מתיר הבאת ראיות רק במקרים חריגים של שינוי מהותי במצב הנפגע.
תביעות נזקי גוף עקב תאונות דרכים מעלות שאלות מורכבות בנוגע לחישוב אחוזי הנכות וגובה הפיצוי הכספי. כאשר נפגע זוכה להכרה כנפגע עבודה, ועדות המוסד לביטוח לאומי קובעות את שיעור נכותו. מנגנון זה מתחבר לתביעת הנזיקין האזרחית באמצעות סעיף 6ב לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים, התשל״ה-1975. מאמר זה מסביר את היקף התחולה של קביעות הביטוח הלאומי, כיצד בתי המשפט מבחינים בין נכות רפואית לנכות תפקודית, ומתי ניתן להביא ראיות לסתור את ממצאי הוועדה.
המחוקק יצר את סעיף 6ב לחוק הפיצויים במסגרת תיקון מס' 5 לחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים במטרה לייעל את ההליך השיפוטי. ההוראה קובעת כי דרגת נכות שנקבעה על פי כל דין לפני שמיעת הראיות מחייבת בתביעה לפי החוק. בנוסף, ההוראה מונעת מרוץ של חוות דעת רפואיות סותרות וחוסכת בזבוז משאבים שיפוטיים יקרים.
עם זאת, הפעלת הסעיף מחייבת עמידה בשלושה תנאים מצטברים וברורים:
- הנכות נקבעה על פי דין, כגון חוק הביטוח הלאומי.
- הקביעה מתייחסת לדרגת הנכות של הנפגע עצמו.
- הנכות נובעת במישרין מאירוע תאונת הדרכים ולא מגורמים קודמים.
בנוסף, סעיף 6ב מעניק לבית המשפט שיקול דעת להתיר הבאת ראיות לסתור את הקביעה. עם זאת, השופט ישתמש בסמכות זו רק מטעמים מיוחדים שיירשמו, כאשר הצדק מחייב זאת.
ההליך בעניין אזולאי: המחלוקת סביב תקנה 15
סוגיה זו הונחה לפתחו של בית המשפט העליון במסגרת ע״א 516/86 (ור״ע 309/86) ״אררט״ חברה לביטוח בע״מ ואח' נ' שמעון אזולאי ואידה אזולאי. המשיב נפגע בתאונת דרכים קשה בשנת 1978 והוכר גם כנפגע עבודה.
ועדות המוסד לביטוח לאומי קבעו תחילה נכות רפואית משוקללת בשיעור 55 % שהורכבה מפגיעות אורתופדיות, אורולוגיות ונוירולוגיות.
בהמשך, הפעילה הוועדה הרפואית את תקנה 15(א) לתקנות הביטוח הלאומי. הוועדה הגדילה את נכותו הכוללת ל-81 % בנימוק שמדובר באדם צעיר שאיבד את מקצועו ואת סיכויי קידומו. התובע דרש כי חישוב הפסד ההשתכרות ייגזר משיעור הנכות המוגדל.
חברות הביטוח התנגדו לכך וביקשו להגביל את הקביעה המחייבת לנכות הרפואית בלבד. בנוסף, המערערים הגישו בקשה להביא ראיות לסתור את הנכות האורולוגית, והסתמכו על חוות דעת רפואית חדשה שהדיחה את היצרות בשופכה. בית המשפט המחוזי דחה את בקשתם וקבע כי אין מדובר בשינוי מהותי במצב הנפגע.
הבחנה בין נכות רפואית לנכות תפקודית
בית המשפט העליון, מפי השופט ד' לוין ובזכות המשנה לנשיא מ' בן-פורת והשופט א' גולדברג, קיבל חלקית את הערעור. בית המשפט הדגיש כי המונח "דרגת נכות" בדיני הנזיקין אינו חד-משמעי. קיימת אבחנה מהותית בין נכות רפואית טהורה לבין נכות תפקודית המשפיעה על כושר העבודה.
לפיכך, נקבע כי סעיף 6ב לחוק הפיצויים מחייב את בית המשפט אך ורק ביחס לנכות הרפואית. נכות זו מחושבת על פי המבחנים הנוקשים בתוספת לתקנות. לעומת זאת, תקנה 15 מגלמת שיקולים סוציאליים אישיים שנועדו להבטיח רשת ביטחון בביטוח הלאומי.
כתוצאה מכך, בית המשפט העמיד את דרגת הנכות המחייבת על 55 % במקום 81 %. השופט שמר על שיקול דעתו המלא לקבוע את הנכות התפקודית לפי מכלול הראיות, כולל כישורי הנפגע ורמת השכלתו.
שימו לב: קביעת המל״ל לפי תקנה 15 אינה כובלת את השופט בחישוב הפסד השכר, אך הנפגע רשאי להוכיח את הפגיעה המעשית בכושר עבודתו באמצעות ראיות נסיבתיות.
דחיית הבקשה להבאת ראיות לסתור לפי סעיף 6ב לחוק הפיצויים
בחלקו השני של פסק הדין, דן בית המשפט בבקשת המבטחים להביא ראיות לסתור. השופטים חזרו על ההלכה לפיה סעיף 6ב מתירה סטייה מקביעת המל״ל רק בנסיבות יוצאות דופן. מטרת ההסדר היא לייעל את הדיון ולהוציא את המחלוקת הרפואית מחוץ לכותלי בית המשפט.
שופטי העליון ציינו שני סוגי טעמים עיקריים שעשויים להצדיק הבאת ראיות לסתור:
- טעמים משפטיים כבדי משקל, כגון תרמית או פגיעה בכללי הצדק הטבעי בהליך הקודם.
- טעמים עובדתיים חדשים, כגון שינוי מהותי במצב הנפגע או גילוי נכות שלא נבחנה.
במקרה זה, המומחה הרפואי ציין במפורש כי לא חל שינוי לרעה במצב הנפגע. לפיכך, הבדל גרידא בין חוות דעת מאוחרת לבין קביעת הוועדה אינו מהווה טעם מיוחד. בית המשפט העליון דחה את ערעור המבטחים ברכיב זה, והותיר את שיעור הנכות האורולוגית על כנו.
אזהרה: ניסיון לערער על קביעת ועדה רפואית באמצעות מומחה פרטי בלבד יידחה ברוב המקרים, אלא אם הוכח שינוי פיזי מהותי.
השוואת סוגי הנכויות בפיצוי נפגעי תאונות
| סוג הנכות | בסיס הקביעה | מעמד לפי סעיף 6ב לחוק הפיצויים | ראש הנזק הרלוונטי |
|---|---|---|---|
| נכות רפואית טהורה | מבחני התוספת לתקנות הביטוח הלאומי | מחייבת באופן מוחלט | נזק לא ממוני (כאב וסבל) |
| תוספת תקנה 15 | מקצוע, גיל וירידה סוציאלית בהכנסה | אינה מחייבת את בית המשפט | אינה חלק מחישוב הנזק הנזיקי |
| נכות תפקודית | ראיות על תפקוד, השכלה וכושר עבודה | נקבעת בלעדית על ידי השופט | הפסד השתכרות ואובדן כושר עבודה |
מה עושים בעת ניהול תביעה עם נכות מהביטוח הלאומי
- איסוף תיעוד הוועדות. עורכים בדיקה מקיפה של פרוטוקול הוועדה הרפואית כדי לזהות במדויק את סעיפי הליקוי הרפואיים לעומת תוספת תקנה 15.
- בחינת הקשר הסיבתי. מוודאים כי כל אחוזי הנכות שנקבעו מיוחסים ישירות לתאונת הדרכים ולא למצבים קודמים.
- הוכחת הפגיעה בכושר ההשתכרות. מכינים תלושי שכר, דוחות כספיים ועדויות מקצועיות המוכיחים ירידה בפועל בהכנסות ללא תלות באחוזי המל״ל.
- היערכות לטענות המבטחת. בודקים האם חברת הביטוח עלולה לטעון לשינוי במצב הרפואי כדי להביא ראיות לסתור את הקביעה.
פסק הדין בעניין אזולאי עיצב את גבולות הגזרה של סעיף 6ב לחוק הפיצויים. בית המשפט העליון קיבל את הערעור לעניין שיעור הנכות וקבע כי רק הנכות הרפואית מחייבת, ובמקביל דחה את בקשת המערערים להביא ראיות לסתור את הנכות האורולוגית.
שאלות ותשובות
האם נכות מוגדלת לפי תקנה 15 משפיעה על פיצוי בגין כאב וסבל?
הפיצוי בשל כאב וסבל מחושב על פי הנכות הרפואית שנקבעה בתוספת לתקנות בלבד. תוספת מכוח תקנה 15 אינה נלקחת בחשבון בחישוב ראש נזק זה.
כיצד בית המשפט קובע את הפסד השכר אם תקנה 15 אינה מחייבת?
בית המשפט שומע ראיות נרחבות אודות אופי עבודתו של התובע, כולל רמת השכלתו והפגיעה המעשית בכישוריו. השופט רשאי להתרשם שהפגיעה התפקודית עולה על שיעור הנכות הרפואית או נופלת ממנה, והקביעה מבוססת על שיקול דעת שיפוטי עצמאי.
מתי בית המשפט מתיר הבאת ראיות לסתור את קביעת המל״ל?
הבאת ראיות לסתור מתאפשרת רק במקרים נדירים ויוצאי דופן, כגון תרמית בהליך, פגיעה חמורה בכללי הצדק הטבעי, או שינוי עובדתי מהותי במצב הבריאותי.
האם ניתן להציג ראיות רפואיות להוכחת הנכות התפקודית?
הצדדים רשאים להביא עדות רפואית המאירה את מידת התפקוד המעשית של הנפגע. עדות זו אינה נועדה לסתור את דרגת הנכות הרפואית המחייבת, אלא לסייע לבית המשפט להבין את ההשלכות המעשיות על כושר העבודה והפסד ההשתכרות.
