תביעה מתקבלת רק כאשר מוכח שהרופא סטה מסטנדרט טיפול סביר שהיה מקובל בעת האירוע, ושהסטייה היא שגרמה לנזק. בית המשפט העליון הבהיר בע״א 323/89 שאין להטיל אחריות על בסיס חוכמה שלאחר מעשה, ושבחירה מקצועית וסבירה בין שתי שיטות ניתוח מוכרות אינה רשלנות, גם אם בדיעבד מתעוררת מחלוקת מומחים.
המקרים הקשים ביותר בתחום הרשלנות הרפואית הם אלה שבהם התוצאה הרסנית והשאלה אם מישהו התרשל נותרת פתוחה. פסק הדין שנסקר כאן ממחיש בדיוק את קו הגבול: מה נדרש כדי להוכיח סטייה מסטנדרט, ומה בית המשפט מסרב לקבל כראיה לרשלנות.
ע״א 323/89: הרקע להליך
המקרה נדון בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים, ע״א 323/89, פכרי קוהרי ואח' נ' מדינת ישראל, משרד הבריאות. השופטים מ' בייסקי, ד' לוין ומ' בן-יאיר הכריעו בעניין ביום 21.02.1991. הערעור הוגש על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה, שדחה תביעת רשלנות רפואית.
התביעה הוגשה על ידי פכרי קוהרי ובני משפחתה נגד מדינת ישראל, לאחר שהמערערת נכנסה לקומה עמוקה ובלתי הפיכה בעקבות ניתוח שנועד להסרת גידול שפיר בכבדה.
הרקע העובדתי
המערערת, ילידת 1929, אושפזה בבית החולים הלל יפה בחדרה לבירור פריחת עור. התעורר חשד למחלת עור נדירה, והבדיקות שנערכו באותה עת לא הצביעו על מעורבות מערכתית של המחלה, אך אגב כך התגלה גידול שפיר גדול בכבד.
הרופאים החליטו לנתחה כדי להסיר את הגידול. במהלך הניתוח התגלה גידול נוסף וקטן יותר באונה השמאלית של הכבד, ונצפתה קרבה מסוכנת של הגידול הראשי לווריד החלול הגדול. לאור נתונים אלה בחרו המנתחים בשיטת קשירת העורק ההפטי במקום בכריתת האונה הנגועה.
הניתוח עצמו עבר ללא תקלות, אך כעשרים וארבע שעות לאחריו חלה התדרדרות חריפה במצבה של המערערת, והיא נכנסה להלם אנפילקטי עם דום לב ודום נשימה. למרות החייאה מוצלחת נגרם למוחה נזק בלתי הפיך שהותיר אותה בקומה עמוקה.
טענות הצדדים
חשוב להבחין בין טענות שהעלו הצדדים לבין מה שבית המשפט קבע בסופו של דבר. המערערת ובני משפחתה טענו לרשלנות בשלושה מישורים: רשלנות באבחון המחלה, שלטענתם הייתה מחלה מערכתית שלא אובחנה בשל מחדל בעריכת בדיקות נוספות; רשלנות בבחירת שיטת הניתוח, שכן לטענתם שיטת הכריתה הייתה עדיפה; והיעדר הסכמה מדעת לניתוח.
המדינה תמכה בממצאי הערכאה הראשונה וטענה שהרופאים פעלו לפי סטנדרט הטיפול המקובל והסביר באותה עת, שלא הוכחה אינדיקציה למחלה המערכתית בבדיקות שנערכו, ושמסקנות המבוססות על בדיקות שלא בוצעו מהוות חוכמה שלאחר מעשה.
ההכרעה בבית המשפט העליון
בית המשפט העליון פיצל בדעותיו. השופט בן-יאיר, בדעת מיעוט, סבר שיש לקבל את הערעור. הוא הסיק מן הראיות שהמערערת אכן לקתה במחלה מערכתית בזמן הניתוח, וקבע שהרופאים התרשלו בכך שלא ערכו את שתי הבדיקות הנוספות שיכלו לחשוף זאת. לדעתו המדינה לא הרימה את הנטל להראות שגם בידיעת מצבה האמיתי היו בוחרים בשיטת הקשירה, ולכן מתקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק. השופט בן-יאיר סבר גם כי לא ניתנה הסכמה מדעת של ממש לניתוח.
בחירת שיטת הניתוח
בית המשפט העליון קבע כי כאשר קיימות שתי שיטות ניתוח מוכרות ומקובלות, ובחירה ביניהן נעשית בשיקול דעת מקצועי וזהיר בעת הניתוח עצמו, אין בכך רשלנות. קביעה זו חלה גם אם בדיעבד מתעוררת מחלוקת מומחים על עדיפות השיטה האחרת. הרופאים, בעת הניתוח, שקלו את גודל הגידול, את מיקומו ואת קיומו של גידול נוסף, וקיבלו החלטה שסברו כי היא הבטוחה ביותר עבור החולה.
הסכמה מדעת
אשר לשאלת ההסכמה מדעת, בית המשפט קבע כי טופס ההסכמה שנחתם, בצירוף ההסבר שניתן למערערת על קיום הגידול והצורך בניתוח, היה מספק בנסיבות העניין. השופטים ציינו כי גם הרופאים עצמם לא ידעו על הסיכון הספציפי, ועל כן לא היה ביכולתם לגלות למערערת יותר ממה שידעו בפועל. היקף חובת הגילוי לחולה נמדד לפי הידע שהיה בפועל בידי הרופאים באותה עת, ולא לפי סיכונים שהתגלו רק בדיעבד.
נטל ההוכחה
בית המשפט העליון התייחס גם לשאלת נטל ההוכחה. בערכאה הראשונה נמצא כי התקיימו התנאים להעברת נטל ההוכחה למדינה, זאת מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין ומכוח מאזן ההסתברות, אולם נקבע שהמדינה עמדה בנטל זה והראתה שהרופאים לא התרשלו. דעת הרוב בעליון לא ראתה לנכון להתערב במסקנות אלה.
ככלל, בתביעות רשלנות רפואית נטל ההוכחה מוטל על התובע: עליו להוכיח שהרופא סטה מסטנדרט רפואי סביר וכי סטייה זו גרמה לנזק. העברת הנטל מתרחשת במקרים חריגים, למשל כאשר הדבר מדבר בעד עצמו או כאשר כל הידע והמידע מצויים בידי הנתבע, וגם אז על הנתבע להציג ראיות שיפריכו את טענת הרשלנות. סוגיות נטל וראיות אלה מתנהלות בכללי ההליך האזרחי, ובכלל זה מועדי הגשת חוות דעת וגילוי מסמכים.
| הטענה | הגישה המתקבלת | מה נדחה |
|---|---|---|
| אבחון | סטייה מבדיקות שהיו מקובלות בזמן אמת | מסקנה מבדיקות שלא בוצעו כלל |
| בחירת שיטת טיפול | בחירה בלתי מקצועית או בלתי זהירה | מחלוקת מומחים שנוצרה בדיעבד |
| הסכמה מדעת | אי גילוי סיכון שהיה ידוע לרופאים | סיכון שהתגלה רק לאחר האירוע |
מה זה אומר למי ששוקל תביעה
- קבעו את מועד האירוע ואת הידע שהיה זמין אז. הסטנדרט נמדד לפי מה שהיה מקובל באותה עת, ולא לפי ידע שהתפתח מאוחר יותר.
- הוציאו את התיק הרפואי המלא. הרישומים מזמן אמת הם שמראים אילו בדיקות נעשו, מה תועד ומה הוחלט.
- בדקו את מסמכי ההסכמה מדעת. נבחן מה נמסר בפועל לחולה ומה היה ידוע לרופאים באותו מועד.
- השיגו חוות דעת רפואית תומכת. היא זו שמתרגמת את התיק לשאלות של סטייה מסטנדרט ושל קשר סיבתי.
- בחנו את מסלולי הפיצוי המקבילים. נזק תפקודי עשוי לזכות בזכויות מול המוסד לביטוח לאומי, בהליך נפרד שנקבע בוועדה רפואית.
משמעות פסק הדין
פסק הדין מבהיר את גבולות ביקורת הערעור על ממצאים עובדתיים ועל מסקנות מקצועיות של הערכאה הראשונה, ומדגיש שאין להטיל אחריות על רופאים על בסיס חוכמה שלאחר מעשה. יש לבחון את סבירות פעולתם לפי הידע והנסיבות שעמדו לנגד עיניהם בזמן אמת. המשמעות המעשית היא שכדי לתבוע יש להוכיח סטייה ברורה מסטנדרט טיפול סביר שהיה מקובל בעת האירוע.
עקרונות אלה חלים על כלל תחום נזקי הגוף והרשלנות הרפואית, והם באים לידי ביטוי גם בשאלות מעשיות כמו מינוי מומחה רפואי מטעם בית המשפט, שהוא לרוב הגורם המכריע בתיק. מי שמתלבט אם בכלל יש לו עילה ימצא את התנאים המקדמיים בתנאים להגשת תביעת רשלנות רפואית ואת מפת הזכויות במדריך זכויות הנפגעים.
ההכרעה נשענת על מה שהיה ידוע לרופאים בזמן אמת, וזה נלמד רק מהתיק הרפואי המלא.
מה נקבע בע״א 323/89?
דעת הרוב קבעה שהרופאים פעלו לפי סטנדרט הטיפול המקובל והסביר באותה עת, ושמסקנות המבוססות על בדיקות שלא בוצעו הן חוכמה שלאחר מעשה. הערעור נדחה ברוב דעות.
בחירה בשיטת ניתוח אחת מבין שתיים היא רשלנות?
לא, כאשר שתי השיטות מוכרות ומקובלות והבחירה נעשתה בשיקול דעת מקצועי וזהיר בעת הניתוח. גם מחלוקת מומחים שנוצרה בדיעבד אינה הופכת את הבחירה לרשלנית.
מה נדרש כדי להוכיח הסכמה מדעת פגומה?
יש להראות שסיכון שהיה ידוע לרופאים לא נמסר לחולה. היקף חובת הגילוי נמדד לפי הידע שהיה בידיהם באותה עת, ולא לפי סיכונים שהתגלו רק לאחר מכן.
על מי מוטל נטל ההוכחה בתביעת רשלנות רפואית?
ככלל על התובע, שעליו להוכיח סטייה מסטנדרט סביר ואת הקשר הסיבתי לנזק. הנטל עובר לנתבע במקרים חריגים, למשל כשהמידע כולו מצוי בידיו.
מהי חוכמה שלאחר מעשה?
מסקנה שנשענת על מידע שלא היה זמין בזמן הטיפול, כגון בדיקה שלא בוצעה או מחקר שפורסם מאוחר יותר. בית המשפט אינו מקבל אותה כבסיס לקביעת רשלנות.
מה עושים לפני הגשת תביעה?
מוציאים את התיק הרפואי המלא, בונים ציר זמן של האירועים, בודקים את מסמכי ההסכמה מדעת ומשיגים חוות דעת רפואית תומכת. בלעדיה עמדת הפתיחה חלשה מאוד.
הערה: מאמר זה מוגש כשירות לציבור ומהווה מידע כללי בלבד. הוא אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי פרטני הבוחן את נסיבותיו המיוחדות של כל מקרה ומקרה.
