רשלנות רפואית באבחון וניתוח הוא נושא מרכזי בתחום זה. לפיכך, בית המשפט העליון דחה ברוב דעות ערעור של חולה שנכנסה לתרדמת לאחר ניתוח כבד. פסק הדין מבהיר את גבולות האחריות של רופאים. ובתי חולים במקרים של נזק חמור בעקבות ניתוח. במיוחד כאשר הנזק קשור למחלה נדירה שלא אובחנה מראש. לעיון נוסף: רשלנות רפואית: מדריך מקיף לזכויות הנפגעים בישראל.
הוא מדגיש את חשיבות סטנדרט הטיפול הרפואי המקובל בזמן אמת. בנוסף, קוראים המחפשים מידע על רשלנות רפואית באבחון. וניתוח ילמדו מהם השיקולים המשפטיים המנחים את בתי המשפט במקרים מורכבים אלה.
הליך רשלנות רפואית באבחון וניתוח: ע״א 323/89
המקרה נדון בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים, ע״א 323/89. עם זאת, פכרי קוהרי ואח' נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות. השופטים מ' בייסקי, ד' לוין ומ' בן-יאיר הכריעו בעניין ביום 21.02.1991. הערעור הוגש על פסק דינו של בית המשפט המחוזי בחיפה, אשר דחה תביעת רשלנות רפואית. בנושא זה קראו גם: תביעת רשלנות רפואית: מתי אפשר לתבוע פיצויים?.
התביעה פכרי קוהרי הגישה ובני משפחתה נגד מדינת ישראל. כתוצאה מכך, היא הוגשה לאחר שפכרי נכנסה לקומה עמוקה ובלתי הפיכה בעקבות ניתוח. הניתוח נועד להסרת גידול שפיר בכבדה. הליך מצער זה העלה שאלות מהותיות לגבי אחריות רפואית.
רקע עובדתי: מסטוציטוזיס מערכתית והלם אנאפילקטי
המערערת, ילידת 1929, אושפזה בבית החולים הלל יפה בחדרה לבירור פריחת עור. לעומת זאת, חשד למחלת ״מסטוציטוזיס קוטיס״, שהיא מחלת עור נדירה, התעורר. הבדיקות שנערכו באותה עת לא הצביעו על מעורבות מערכתית של המחלה. אך אגב כך גילו גידול שפיר (המנגיומה) גדול בכבד.
הרופאים החליטו לנתחה כדי להסיר את הגידול. לדוגמה, במהלך הניתוח, גילו גידול נוסף וקטן יותר באונה השמאלית של הכבד. בנוסף, הם ראו קרבה מסוכנת של הגידול הראשי לוריד החלול הגדול. לאור נתונים אלה, המנתחים בחרו בשיטת ״קשירת העורק ההפטי״ במקום בכריתת האונה הנגועה.
הניתוח עצמו עבר ללא תקלות. עם זאת, כעשרים וארבע שעות לאחריו, חלה התדרדרות חריפה במצבה של המערערת. לדוגמא, היא נכנסה להלם אנאפילקטי עם דום לב ודום נשימה. למרות החייאה מוצלחת, נגרם למוחה נזק בלתי הפיך שהותיר אותה בקומה עמוקה וללא שינוי מאז.
אירוע זה העלה טענות לגבי רשלנות רפואית באבחון וניתוח.
טענות הצדדים ושאלות משפטיות
המערערת ובני משפחתה טענו שהרופאים התרשלו בכמה מישורים. ראשית, הם טענו לרשלנות באבחון מחלתה. כלומר, לטענתם, מדובר היה במסטוציטוזיס מערכתית, שלא אובחנה בשל מחדל בעריכת בדיקות נוספות. כגון בדיקת רמת היסטמין בשתן וביופסיה ישירה מהכבד.
שנית, המערערים טענו שהייתה רשלנות בבחירת שיטת הניתוח. אולם, הם סברו כי שיטת הקשירה הייתה רשלנית, ועדיפה הייתה שיטת הכריתה. שלישית, נטען כי לא ניתנה הסכמה מדעת לניתוח. המקרה העלה שאלות עקרוניות בנוגע לנטל ההוכחה בתביעות רשלנות רפואית מורכבות.
המדינה, לעומת זאת, תמכה בממצאי הערכאה הראשונה. אמנם, היא טענה שהרופאים פעלו לפי סטנדרט הטיפול המקובל והסביר באותה עת. עוד טענה המדינה כי לא הוכחה כל אינדיקציה למחלה המערכתית בבדיקות שנערכו. המדינה גם סברה שהמסקנות המבוססות על בדיקות שלא בוצעו מהוות ״חכמה שלאחר מעשה״.
ההכרעה ונימוקי בית המשפט העליון
בית המשפט העליון פיצל בדעותיו. ואולם, השופט בן-יאיר, בדעת מיעוט, סבר שיש לקבל את הערעור. הוא הסיק מן הראיות שהמערערת אכן לקתה במסטוציטוזיס מערכתית בזמן הניתוח. כמו כן, השופט בן-יאיר קבע שהרופאים התרשלו בכך שלא ערכו את שתי הבדיקות הנוספות שיכלו לחשוף זאת.
לדעתו, המדינה לא הרימה את הנטל להראות שגם בידיעת מצבה האמיתי, היו בוחרים בשיטת הקשירה. לכן, מתקיים קשר סיבתי בין ההתרשלות לנזק. יחד עם זאת, השופט בן-יאיר סבר גם כי לא ניתנה הסכמה מדעת של ממש לניתוח.
לעומתו, השופט ד' לוין, אליו הצטרף השופט בייסקי, סבר שאין להתערב בממצאי הערכאה הראשונה. מאידך, הם קבעו שהרופאים פעלו לפי סטנדרט הטיפול הרפואי המקובל והסביר באותה עת. בנוסף, הם מצאו שלא הוכחה כל אינדיקציה למחלה המערכתית בבדיקות שנערכו. השופטים קבעו שהמסקנות המבוססות על בדיקות שלא בוצעו (או על מאמר רפואי שפורסם לאחר הניתוח) הן בגדר ״חכמה שלאחר מעשה״.
הן אינן יכולות לשמש בסיס לקביעת רשלנות רפואית באבחון וניתוח.
בחירת שיטת הניתוח
בית המשפט העליון קבע כי כאשר קיימות שתי שיטות ניתוח מוכרות ומקובלות. מצד שני, ובחירה ביניהן נעשית בשיקול דעת מקצועי וזהיר בעת הניתוח עצמו, אין בכך רשלנות. קביעה זו חלה גם אם בדיעבד מתעוררת מחלוקת מומחים על עדיפות השיטה האחרת. הרופאים, בעת הניתוח, שקלו את גודל הגידול, מיקומו וקיומו של גידול נוסף. נושא קשור: מינוי מומחה רפואי על ידי בית המשפט וחיפוש האמת בתיקי רשלנות רפואית.
בהתאם לכך, הם קיבלו החלטה שסברו כי היא הבטוחה ביותר עבור החולה.
הסכמה מדעת
אשר לשאלת ההסכמה מדעת, בית המשפט קבע כי טופס ההסכמה שנחתם. לסיכום, בצירוף ההסבר שניתן למערערת על קיום הגידול והצורך בניתוח, היה מספק בנסיבות העניין. השופטים ציינו כי גם הרופאים עצמם לא ידעו על הסיכון הספציפי. על כן, לא היה ביכולתם לגלות למערערת יותר ממה שידעו בפועל.
הערעור נדחה ברוב דעות (השופטים לוין ובייסקי כנגד דעתו החולקת של השופט בן-יאיר). לאור, בית המשפט לא נתן צו להוצאות. עם זאת, הוא הביע תקווה שהמדינה תעמוד בהתחייבותה להמשיך ולדאוג לאשפוזה של המערערת.
משמעות פסק הדין לעניין רשלנות רפואית באבחון וניתוח
פסק הדין מבהיר את גבולות ביקורת הערעור על ממצאים עובדתיים. בהתאם, ומסקנות מקצועיות של הערכאה הראשונה בתביעות רשלנות רפואית. הוא מדגיש שאין להטיל אחריות על רופאים על בסיס ״חכמה שלאחר מעשה״. יש לבחון את סבירות פעולתם לפי הידע והנסיבות שעמדו לנגד עיניהם בזמן אמת.
המשמעות היא שכדי לתבוע רשלנות רפואית באבחון וניתוח. יש להוכיח שהרופא סטה מסטנדרט טיפול סביר שהיה מקובל בעת האירוע.
הפסיקה ממחישה גם כי כאשר קיימות מספר שיטות טיפול מוכרות ומקובלות מבחינה רפואית. בחירה סבירה ומקצועית באחת מהן אינה מהווה רשלנות כשלעצמה. קביעה זו נכונה גם אם בדיעבד מתעוררת מחלוקת מומחים. יתרה מכך, באשר להסכמה מדעת.
בית המשפט קבע. כי היקף חובת הגילוי לחולה נמדד לפי הידע שהיה בפועל בידי הרופאים באותה עת. ולא לפי סיכונים שהתגלו רק בדיעבד.
היבטים משפטיים וכללים חשובים
כתוצאה מכך, פסק הדין מחזק את העיקרון לפיו יש לבחון את התנהלות הרופאים בפרספקטיבה של הידע שהיה נהוג בזמן הטיפול. הוא אינו מצפה מהם לצפות התפתחויות רפואיות שאינן ידועות. בהתאם לכך, בית המשפט העליון הציב רף גבוה להוכחת רשלנות רפואית באבחון וניתוח. דרישה זו מחייבת את התובע להראות סטייה ברורה מסטנדרט טיפול סביר.
סטנדרט זה נשען על הידע והפרקטיקות המקובלות באותה עת.
נטל ההוכחה
בית המשפט העליון התייחס גם לשאלת נטל ההוכחה בתביעות מסוג זה. השופטת שטרסברג-כהן בערכאה הראשונה מצאה כי התקיימו התנאים להעברת נטל ההוכחה למדינה. זאת מכוח סעיף 41 לפקודת הנזיקין ומכוח מאזן ההסתברות. אולם, היא קבעה שהמדינה עמדה בנטל זה.
היא הראתה שהרופאים לא התרשלו. לכן, בית המשפט העליון בדעת הרוב לא ראה לנכון להתערב במסקנותיה.
במקרים של רשלנות רפואית באבחון וניתוח, נטל ההוכחה מוטל בדרך כלל על התובע. עליו להוכיח שהרופא סטה מסטנדרט רפואי סביר. עליו להוכיח גם כי סטייה זו גרמה לנזק. העברת נטל ההוכחה מתרחשת במקרים חריגים.
לדוגמה, כאשר ״הדבר מדבר בעד עצמו״, או כאשר כל הידע והמידע נמצאים בידי הנתבע. גם במקרים אלה, על הנתבע להציג ראיות שיפריכו את טענת הרשלנות.
סיכום
פסק הדין בעניין ע״א 323/89 פכרי קוהרי נ' מדינת ישראל – משרד הבריאות. מהווה אבן דרך בהבנת גבולות האחריות הרפואית. הוא מבהיר כי רשלנות רפואית באבחון וניתוח אינה נקבעת על בסיס ״חכמה שלאחר מעשה״. במקום זאת, בית המשפט בוחן את סבירות פעולת הרופאים בהתאם לידע שהיה זמין להם בזמן אמת. להרחבה ראו: מינוי מומחה רפואי על ידי בית המשפט: פסק הדין המכריע ב-רע"א 5717/24.
בחירה בין שיטות טיפול מקובלות, גם אם בדיעבד מתגלה מחלוקת, אינה נחשבת לרשלנות. נוסף על כך, היקף חובת הגילוי בהסכמה מדעת נקבע לפי הידע של הרופאים באותה עת. במקרים של נזק רפואי חמור, חשוב לפנות לייעוץ משפטי מקצועי. עורך דין המתמחה בתחום יוכל לבחון את נסיבות המקרה.
הוא יסייע בהערכת הסיכויים להגשת תביעת רשלנות רפואית.
הערה: מאמר זה מוגש כשירות לציבור ומהווה מידע כללי בלבד. הוא אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי פרטני הבוחן את נסיבותיו המיוחדות של כל מקרה ומקרה.
