בית המשפט העליון קבע כי חברת ביטוח שאינה מציגה שאלות רפואיות נוטלת על עצמה סיכון מחושב. לפיכך, המבטחת אינה יכולה לטעון בקלות לקיומה של הסתרת מידע בכוונת מרמה בביטוח. כאשר המבוטח שיתף את נציגי הבנק במצב הבריאותי והאמין כי המחלה בנסיגה, המבטחת חייבת לשלם את תגמולי הביטוח במלואם.
סוגיית היקף חובת הגילוי היזום מעוררת לא פעם מחלוקות קשות בין מבוטחים לבין חברות ביטוח. במרכז הדיון עומדת השאלה האם היעדר שאלון רפואי פוטר את המבוטח ממסירת מידע רפואי מהותי. מצב זה מעלה תהיות רבות כאשר מתרחש מקרה הביטוח והמבטחת מסרבת לשלם בטענה של הסתרת מידע בכוונת מרמה בביטוח. מאמר זה סוקר את פסיקת בית המשפט העליון בסוגיה ומסביר את השלכותיה המעשיות על ציבור המבוטחים.
חוק חוזה הביטוח, תשמ״א-1981 מסדיר את יחסי הכוחות בין המבטח לבין המבוטח. סעיף 6(א) לחוק מחייב מבוטח להשיב תשובות מלאות וכנות על שאלות בכתב שהציג המבטח. לעומת זאת, סעיף 6(ג) לחוק קובע הסדר לגבי חובת גילוי יזום בעניין מהותי.
בהתאם להוראות החוק, כדי שמבטחת תזכה לפטור מתשלום עקב אי-גילוי יזום, עליה להוכיח מספר יסודות:
-
עניין מהותי: פרט בעל השפעה ישירה על החלטת מבטח סביר להתקשר בחוזה.
-
ידיעת המבוטח: מודעות סובייקטיבית של המבוטח לכך שהעניין אכן מהותי למבטחת.
-
הסתרה: פעולה או מחדל שנועדו למנוע מהמבטחת מידע רלוונטי.
-
כוונת מרמה: מניע שלילי מובהק של המבוטח להשיג כיסוי במרמה.
לפיכך, חובת ההוכחה המוטלת על חברת הביטוח בסעיף 6(ג) היא מחמירה ביותר. בית המשפט דורש ראיות כבדות משקל להוכחת הסתרת מידע בכוונת מרמה בביטוח.
רקע עובדתי: ע״א 1064/03 אליהו נ' עיזבון המנוחה פיאמנטה
ההליך המשפטי התנהל בבית המשפט העליון בשבתו כבית משפט לערעורים אזרחיים, במסגרת ע״א 1064/03 וערעור שכנגד. בהליך עמדו המערערים, חברות הביטוח ובהן אליהו חברה לביטוח בע״מ ובנק טפחות, מול עיזבון המנוחה רחל שחר פיאמנטה ז״ל ואהרון פיאמנטה.
בינואר 1994 נטלו בני הזוג פיאמנטה הלוואה בסך 800,000 ש״ח מבנק טפחות לצורך רכישת שתי דירות. כחלק מתנאי ההלוואה, דרש הבנק עריכת פוליסת ביטוח חיים. הבנק ומבטחיו לא דרשו מבני הזוג מילוי הצהרת בריאות או ביצוע בדיקות רפואיות כלשהן.
המנוחה חלתה במחלת הסרטן עוד בשנת 1990, ועברה טיפולים שהביאו להפוגה במחלתה. בחודש אוקטובר 1994, כתשעה חודשים לאחר כריתת החוזה, לקתה המנוחה במחלה סופנית ותוחלת חייה התקצרה. בעקבות זאת, תבעה המנוחה את תגמולי הביטוח. חברות הביטוח דחו את הדרישה בטענה של הסתרת מידע רפואי.
שימו לב: המנוחה נפטרה במהלך ההליכים בשנת 1996, ובעלה ועיזבונה המשיכו בניהול התביעה עד להכרעה הסופית.
טענות הצדדים בפני בית המשפט העליון
חברות הביטוח טענו כי המשיבים ידעו שמחלת המנוחה סופנית ופעלו בחוסר תום לב מובהק. לטענתן, המשיבים פנו לסניף בנק אחר רק כדי לעקוף שאלות רפואיות. על כן, טענו המבטחות כי התקיימה הסתרת מידע בכוונת מרמה בביטוח הפוטרת אותן מכל חבות.
מנגד, טען הבעל כי העלה את דבר המחלה מיוזמתו בפני פקידת הבנק ומנהל הסניף. לטענתו, נציגי הבנק הבהירו לו כי המגבלה היחידה בפוליסה היא מגבלת גיל עד 55 שנים. בנוסף, המשיבים הסבירו כי בעת נטילת ההלוואה שהתה המנוחה ברמיסיה מלאה, והם תכננו עתיד משותף מתוך אמונה שהחלימה.
אזהרה: ניסיון להסתיר ביודעין מידע רפואי מהותי עלול לשלול את תגמולי הביטוח כליל במקרים שבהם מוכחת כוונת מרמה.
הכרעת בית המשפט העליון ונימוקיו
פסק הדין ניתן על ידי השופטת ע' ארבל, בהסכמת השופט א' ריבלין והשופטת א' פרוקצ'יה. בית המשפט העליון דחה את ערעור חברות הביטוח וקבע כי יש לשלם את מלוא תגמולי הביטוח בסך 866,530.86 ש״ח בצירוף ריבית והצמדה.
השופטת ארבל קבעה כי אמנם מחלת הסרטן היא עניין מהותי, אך לא הוכחה כוונת מרמה מצד המבוטחים. בית המשפט אימץ את קביעות בית המשפט המחוזי, אשר נתן אמון מלא בעדות הבעל. עדות זו הראתה כי הבעל שיתף את נציגי הבנק במצב הרפואי ולא ניסה להטעותם.
בנוסף, בית המשפט הדגיש כי חברות הביטוח הן הגורם המקצועי בעל המומחיות. חברת ביטוח שבוחרת לוותר מראש על הליכי חיתום ואינה מציגה שאלון רפואי מתמחרת סיכון זה בפרמיה גבוהה יותר. לפיכך, אין היא יכולה להישמע בדיעבד בטענה של הסתרת מידע בכוונת מרמה בביטוח.
כמו כן, בית המשפט דחה את טענת בנק טפחות לביטול חוזה ההלוואה. הבנק המשיך לגבות תשלומים חודשיים כסדרם לאחר הודעת הביטול, ועל כן וויתר בהתנהגותו על ברירת הביטול. בית המשפט דחה גם את הערעור שכנגד בעניין ריבית מיוחדת, שכן התביעה הייתה שנויה במחלוקת כנה, וחייב את המבטחות בשכר טרחה נוסף בסך 25,000 ש״ח.
מה עושים במקרה של דחיית תביעת ביטוח?
-
איסוף מסמכי הפוליסה. בדקו היטב את תנאי הפוליסה ואת הצעת הביטוח המקורית עליה חתמתם.
-
בדיקת שאלון הבריאות. ודאו האם נדרשתם למלא שאלון רפואי בעת ההצטרפות לביטוח.
-
תיעוד השיחות והפניות. שמרו כל התכתבות או תיעוד של שיחות מול סוכני הביטוח או נציגי הבנק.
-
פנייה לייעוץ משפטי. התייעצו עם עורך דין המתמחה בתחום הביטוח לבחינת עילת הדחייה וגיבוש תביעה.
שאלות ותשובות
מהי הסתרת מידע בכוונת מרמה בביטוח על פי החוק?
מדובר במצב שבו מבוטח יודע כי פרט מסוים הוא מהותי למבטחת, אך בוחר להסתירו מתוך מניע מכוון להשיג כיסוי ביטוחי שלא היה ניתן לו אחרת.
האם חברת ביטוח יכולה לדחות תביעה אם לא החתימה על הצהרת בריאות?
חברת הביטוח תתקשה מאוד לדחות תביעה במצב כזה, אלא אם תוכיח ברף ראייתי מחמיר כי המבוטח פעל בכוונת מרמה מובהקת.
כיצד משפיעה התנהגות הבנק על תוקף חוזה ההלוואה?
כאשר הבנק מודיע על ביטול הלוואה אך ממשיך לגבות תשלומים חודשיים כרגיל, בית המשפט עשוי לקבוע כי הבנק וויתר על זכות הביטול.
האם מבוטח חייב לדעת בעצמו איזה מידע רפואי נחשב למהותי?
הפסיקה קובעת כי המבטחת היא הגורם המקצועי שעליו להגדיר מה מהותי עבורו, אלא אם מדובר בעניין מובהק שכל אדם סביר מבין את חשיבותו.
