בית הדין יורה על העברת הדיון להרכב רפואי חדש רק במקרים חריגים שבהם הוכח חשש ממשי לנעילת דעת. דרך המלך המשפטית מחייבת החזרת התיק לאותו הרכב רפואי לשם השלמת ההנמקה והתייחסות למסמכים שהוועדה החסירה. תחושה סובייקטיבית של המבוטח אינה מספיקה לצורך החלפת הרופאים בוועדה.
נפגעי עבודה רבים מתמודדים עם החלטות של ועדות ערר אשר אינן משקפות את חומרת פגיעתם. לפיכך, במקרים רבים מתעוררת השאלה האם ניתן לדרוש שינוי הרכב הוועדה הרפואית כאשר הוועדה התעלמה ממסמכים מהותיים. מאמר זה סוקר את הכללים המשפטיים ואת אופן יישומם בהליך המשפטי.
בנוסף לכך, הניתוח יתמקד בפסיקת בית הדין האזורי לעבודה בירושלים במסגרת תיק ב״ל 9611-02-19 נ ש נ' המוסד לביטוח לאומי. בנוסף, פסק דין זה ממחיש היטב את האיזון הנדרש בין תיקון פגמים מנהליים לבין השארת ההרכב המקורי.
המוסד לביטוח לאומי פועל על פי חוק ותקנות ברורות לקביעת דרגות נכות. עם זאת, תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה). תשט״ז-1956 מסדירות את עבודת הדרג הראשון וועדות הערר. על פי הדין, ועדה רפואית מהווה גוף מעין שיפוטי המחויב בהנמקה מפורטת.
לפיכך, הוועדה חייבת לבחון כל חוות דעת רפואית ומסמך מהותי שהמבוטח מגיש לעיונה. כתוצאה מכך, כאשר הוועדה מתעלמת ממסמכים של מומחה, נופל בהחלטתה פגם משפטי מובהק. פגם זה מקנה לבית הדין סמכות להתערב בהחלטה ולהורות על השלמת ההנמקה.
עם זאת, הפסיקה קובעת כי דרך המלך היא החזרת התיק לאותה ועדה שבחנה את הנפגע. לעומת זאת, בית הדין ייטה לשמור על ההרכב הקיים. אלא אם כן מתקיים חשש כבד שהרופאים ננעלו בעמדתם.
שימו לב: בית הדין לעבודה אינו מחליף את שיקול דעתם הרפואי של חברי הוועדה, אלא בוחן שאלות משפטיות ופגמים מנהליים בלבד.
ב״ל 9611-02-19: הרקע העובדתי והמחלוקת הרפואית
המערער, יליד 1984, נפגע בתאונת עבודה ביום 20.4.17 וסבל משבר בעצם הקלקנאוס (עקב) משמאל. לדוגמה, ועדה מדרג ראשון קבעה לו נכות צמיתה בשיעור 15% לפי פריט 35(1)(ב-ג). כמו כן, הוועדה הפעילה את תקנה 15 במלואה והעמידה את הנכות על 19%.
בעקבות זאת, המערער הגיש ערר לוועדה הרפואית לעררים במטרה להגדיל את שיעור הנכות. לדוגמא, הוועדה לעררים התכנסה לראשונה ביום 2.9.18 ובדקה את המערער ואת הצילומים שהציג. הוועדה סברה כי נכותו בפועל נמוכה יותר ועומדת על 10% לכל היותר.
משכך, הוועדה הזהירה את המערער מפני כוונתה להפחית את אחוזי הנכות שנקבעו לו. כלומר, בתגובה לכך, המערער הגיש טיעונים בכתב וצירף בדיקת CT ומכתב עדכני של פרופ' דן עטר. פרופ' עטר העריך את נכותו של הנפגע בשיעור 25% עקב בליטת עצם משמעותית.
אולם, בישיבתה מיום 6.1.19 הוועדה עמדה על דעתה והעניקה 10% נכות בסיסית בלבד. אולם, לצד זאת, הוועדה הגדילה את תקנה 15 במחצית והעמידה את הנכות הכוללת על 15% בלבד.
טענות המבוטח ודרישת שינוי הרכב הוועדה הרפואית
המערער הגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה בירושלים על החלטת הוועדה לעררים. אמנם, בא כוחו טען כי הוועדה התעלמה לחלוטין ממסמכיו של פרופ' עטר וממצאי בדיקת הדימות. המערער הדגיש כי הבדיקות הראו עיוות בקרסול וזיז עצם רחב שלא קיבלו ביטוי.
יתרה מכך, המערער טען כי הוועדה מתבצרת בעמדתה הקודמת ולכן דרש שינוי הרכב הוועדה הרפואית. ואולם, בטיעוניו ציין כי נוצרה תחושה קשה שהוועדה אוחזת בקרנות המזבח ומסרבת לשנות מקביעתה. כמו כן, נטען לפגם בכך שהוועדה לא זימנה את המערער לדיון החוזר.
המערער ביקש כי ההליך המשפטי יעביר את עניינו להרכב חדש לחלוטין שיבחן את מצבו מבראשית:
-
התעלמות משתי הערכות רפואיות של פרופ' דן עטר (מיום 30.5.18 ומיום 28.9.18).
-
אי-התייחסות לממצאי בדיקת CT כף רגל שהדגימה בליטת עצם פלנטרית.
-
פגיעה בזכות הטיעון עקב אי-זימון המבוטח לישיבה המסכמת.
-
חשש ממשי לקיבוע עמדה המצדיק החלפת הרכב הוועדה.
עמדת המוסד והחלטת בית הדין בסוגיית שינוי הרכב הוועדה הרפואית
המוסד לביטוח לאומי הסכים להחזרת התיק לוועדה לצורך התייחסות למכתבו הראשון של פרופ' עטר. אולם, המוסד התנגד בתוקף לדרישת המערער להחליף את הרכב הרופאים. יחד עם זאת, לטענת המוסד, הוועדה התכנסה לראשונה בלבד ולא הוכחה נעילת דעת המצדיקה צעד חריג.
כב' השופט דניאל גולדברג בחן את הפרוטוקולים ופסק ביום 19.06.2019. מאידך, בית הדין קבע. כי אכן נפל פגם בהחלטת הוועדה אשר התעלמה משני מסמכיו של פרופ' עטר. הוועדה לא התייחסה למכתב מיום 30.5.18 ואף לא למכתב מיום 28.9.18 שניתח את בדיקת ה-CT.
לפיכך, בית הדין הורה לוועדה לבחון מפורשות את מכתבי המומחה ואת פענוח בדיקות הדימות. עם זאת, השופט דניאל גולדברג דחה את הדרישה בדבר שינוי הרכב הוועדה הרפואית. מצד שני, בית הדין הדגיש כי תחושה סובייקטיבית של המבוטח אינה מהווה עילה להחלפת הרכב.
משכך, בית הדין הורה להחזיר את העניין לאותו הרכב והורה לזמן את המערער לדיון. לסיכום, המשיב ישלם למערער שכר טרחת עורך דין בסך 2,000 ש״ח נוכח ההסכמה החלקית.
אזהרה: בקשה בלתי מבוססת לפסילת הרכב ועדה עלולה להידחות ואף לעכב את השלמת הטיפול בתיק הרפואי.
השוואת עילות בעניין החלפת הרכב הוועדה
בתי הדין לעבודה בוחנים בקפידה את נסיבות המקרה לפני מתן הוראה על החלפת הרכב. לאור, הטבלה הבאה מציגה את ההבדלים בין מצבים המצדיקים החלפה לבין מצבים המחייבים החזרה לאותו הרכב:
השוואה בין עילות להחזרת תיק לאותו הרכב לבין עילות להחלפת הרכב בוועדה לעררים הסוגיה הנבחנת החזרה לאותו הרכב (דרך המלך)העברה להרכב חדש (חריג)היקף הדיון שבוצעה וועדה התכנסה לראשונה לדון בעררה תיק כבר הוחזר בעבר והוועדה התעלמה מההנחיות אופי הפגם שנפלה יעדר התייחסות למסמך רפואי או פענוחה בעת עמדה עוינת ונעילת דעת מובהקת בפרוטוקולת חושת המבוטח תחושה סובייקטיבית של אטימות או חוסר צדק ממצאים אובייקטיביים המעידים על חוסר יכולת לתקן מטרת ההחזרה השלמת הנמקה ובחינה עניינית של החומר בדיקה קלינית מחדש ללא משוא פנים מוקדם
כפי שעולה מן הטבלה, בתי הדין שומרים על עקרון היעילות המנהלית. כל עוד ניתן לרפא את הפגם באמצעות מתן הוראות מפורטות. בית הדין יעדיף את ההרכב המקורי.
שלבים מעשיים לפעולה מול ועדות ערר
כאשר ועדה רפואית מתעלמת ממסמכים מהותיים, חשוב לפעול בצורה שיטתית ומתועדת. מומלץ לנקוט בצעדים הבאים:
-
איסוף הפרוטוקולים והחלטות הוועדה. יש להשיג עותק מלא וקריא של דוחות הוועדה מדרג ראשון ומדרג העררים.
-
השוואת מסמכי התיק מול ההנמקה. יש לוודא האם הוועדה רשמה בפירוט כל מסמך וחוות דעת שהוגשו אליה.
-
בחינת הצורך בהודעת אזהרה. כאשר הוועדה מתכוונת להפחית אחוזי נכות, עליה להעניק זכות טיעון מלאה.
-
הגשת ערעור מנומק לבית הדין לעבודה. יש להגיש את הערעור תוך 60 ימים ממועד קבלת ההחלטה הרשמית.
-
דרישת סעד מתאים במסגרת הערעור. יש לבקש השלמת הנמקה ולשקול בזהירות האם מתקיימת תשתית להחלפת הרכב.
מעבר לכך, ניהול נכון של ההליך עשוי להוביל להסכמות משפטיות מהירות מול באי כוח המוסד לביטוח לאומי.
שאלות ותשובות
מתי בית הדין יורה על שינוי הרכב הוועדה הרפואית?
בית הדין יורה על כך רק כאשר מתקיימות ראיות מוצקות לנעילת דעת. דוגמה נפוצה לכך היא מקרה שבו התיק כבר הוחזר בעבר לוועדה. אך הרופאים סירבו ליישם את פסק הדין.
האם תחושת חוסר אמון מצדיקה החלפת הרכב הוועדה?
לא, הפסיקה קובעת כי תחושה סובייקטיבית אינה מהווה עילה מספקת. השופט בוחן ראיות אובייקטיביות בפרוטוקול ואינו מסתמך על תחושותיו של המבוטח.
מה קורה כאשר הוועדה מתעלמת מבדיקת CT?
התעלמות מפענוח בדיקת דימות מהווה פגם משפטי המצדיק התערבות שיפוטית. במצב כזה, בית הדין יחזיר את התיק לוועדה ויורה לה להתייחס לממצאים באופן מפורש.
האם המבוטח זכאי להתייצב שוב בפני אותה ועדה?
בית הדין רשאי להורות על זימון המבוטח להופיע בפני הוועדה בשנית. בפסק הדין בתיק ב״ל 9611-02-19 הורה כב' השופט גולדברג לזמן את המערער כדי לאפשר לו לטעון בפניה.
מהי המשמעות של הפעלת תקנה 15 לתקנות?
תקנה 15 מאפשרת להגדיל את דרגת הנכות שנקבעה לנפגע עבודה עקב פגיעה בהכנסתו או חוסר יכולת לשוב לעבודתו. הוועדה רשאית להגדיל את הנכות עד מחצית מדרגת הנכות הבסיסית.
סיכום והמלצות מעשיות
החלטות של ועדות רפואיות לעררים משפיעות באופן ישיר על זכויותיהם הכלכליות של מבוטחים. כאשר הוועדה לוקה בחסר ואינה מנמקת את מסקנותיה כראוי, עומדת לנפגע הזכות לפנות לערכאות שיפוטיות. פסק הדין בתיק ב״ל 9611-02-19 מדגיש. כי בתי הדין מקפידים על חובת ההנמקה והבחינה של חוות דעת מומחים.
במקביל לכך, הפסיקה מבהירה כי החלפת הרכב רפואי שמורה למקרים קיצוניים בלבד. הכרת הכללים המנחים מסייעת בגיבוש אסטרטגיה נכונה ומונעת העלאת טענות שעלולות להידחות. פנייה לייעוץ משפטי מקצועי מאפשרת לבחון את סיכויי הערעור ולהבטיח את מיצוי הזכויות המלא.
