הערכאה תלויה בסוג התביעה, וזו הטעות הנפוצה ביותר בתחום. סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 קובע ש"לבית הדין לעבודה תהיה סמכות ייחודית לדון בכל תובענה, למעט תביעת נזיקין, שבין מבוטח או מי שהוא טוען שהוא מבוטח לבין שר הבריאות, המנהל, המוסד, קופת חולים או נותן שירותים לפי חוק זה". כלומר: מחלוקת על זכאות, על סירוב לממן תרופה או טיפול הכלול בסל, או על רישום בקופה, נדונה בבית הדין האזורי לעבודה. תביעת רשלנות רפואית, שהיא תביעת נזיקין, מוחרגת במפורש ומוגשת לבית משפט השלום או המחוזי לפי סכומה.
מבוטח שנתקל בסירוב של קופת החולים, או שנפגע מטיפול רפואי, עומד מול שתי מערכות דין שונות לחלוטין: דיני הביטוח הבריאותי הממלכתי מחד, ודיני הנזיקין מאידך. הגשה לערכאה הלא נכונה עולה זמן, אגרה ולעיתים גם התיישנות. במדריך זה נסביר איך מזהים לאיזה מסלול המקרה שייך, ומה נדרש בכל אחד מהם.
שני מסלולים, שתי ערכאות
| סוג המחלוקת | הערכאה | המקור | מה צריך להוכיח |
|---|---|---|---|
| סירוב לממן תרופה או טיפול הכלול בסל | בית הדין האזורי לעבודה | ס' 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | זכאות לפי הסל ותנאי הזכאות |
| מחלוקת על שירות במסגרת ביטוח משלים (שב"ן) | בית הדין האזורי לעבודה | ס' 54(ב) | תנאי התוכנית שאושרה לפי החוק |
| רשלנות רפואית וגרימת נזק | בית משפט השלום או המחוזי, לפי סכום התביעה | מוחרג מ-ס' 54(ב); פקודת הנזיקין | סטייה מסטנדרט סביר, נזק וקשר סיבתי |
| פגיעה בזכות למידע ולהסכמה מדעת | לפי מהות הסעד: נזיקין לבית משפט, זכאות לבית הדין | חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 | אי מסירת מידע והשלכותיו |
| תלונה על התנהלות הקופה, בלי תביעה | נציב קבילות לפי החוק | ס' 45 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי | אין נטל ראייתי פורמלי |
סעיף 45 לחוק מקנה לכל תושב זכות להגיש תלונה לנציב נגד קופת חולים, נותן שירותים או מי שפועל מטעמם, בכל הקשור למילוי תפקידיהם לפי החוק. זהו מסלול מהיר ובלא עלות, שכדאי למצות במקביל, אך הוא אינו מקנה פיצוי כספי.
הבסיס: מה קופת החולים חייבת לספק
סעיף 3(א) לחוק קובע שכל תושב זכאי לשירותי בריאות לפי החוק. סעיף 3(ג) קובע שקופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי. סעיף 3(ד) מוסיף דרישת איכות ונגישות: השירותים יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, "באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח". שלוש המילים האלה הן הבסיס לחלק ניכר מהתביעות בנושא זמני המתנה ומרחק.
הביטוח המשלים (שב"ן) הוא שכבה נפרדת: תוכנית וולונטרית בתשלום, שתנאיה מעוגנים בתקנון שאושר לפי החוק. הקופה מחויבת לתנאי התוכנית שאישרה, ולא ל"חובת כיסוי" כללית. מחלוקת בעניין שב"ן נדונה אף היא בבית הדין לעבודה מכוח סעיף 54(ב).
הטעות היקרה: הגשת תביעה לבית משפט השלום בעניין סירוב לממן תרופה שבסל. לבית המשפט האזרחי אין סמכות בעניין זה, משום שסעיף 54(ב) מקנה סמכות ייחודית לבית הדין לעבודה. התוצאה: מחיקה או העברה, אובדן אגרה וזמן, ולעיתים גם פגיעה במועדים. בדקו את סיווג העילה לפני שממלאים כותרת של כתב תביעה.
התיישנות: המספרים המדויקים
הכלל הבסיסי בסעיף 5(1) לחוק ההתיישנות, התשי"ח-1958 הוא שבע שנים בתביעה שאינה במקרקעין. סעיף 6 קובע שהמניין מתחיל ביום שבו נולדה עילת התובענה, ולא ביום האירוע הפיזי בהכרח. בתביעות נזיקין, סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין מוסיף כלל חשוב: כאשר עילת התובענה היא נזק, המניין מתחיל ביום שבו אירע הנזק, ואם לא נתגלה ביום שאירע, מיום שנתגלה, אך התובענה תתיישן אם לא הוגשה תוך עשר שנים מיום אירוע הנזק. לקטינים, סעיף 10 לחוק ההתיישנות קובע שאין מונים את הזמן שבו טרם מלאו לתובע 18 שנים.
איך בונים את התיק
- הוציאו את התיק הרפואי המלא מהקופה ומכל מוסד מטפל, לרבות תוצאות בדיקות, סיכומי אשפוז ומרשמים.
- אספו את התכתובת עם הקופה: בקשות, סירובים, החלטות ועדת חריגים והחלטות ערר פנימיות.
- סווגו את העילה: זכאות לפי החוק, שמסלולה בית הדין לעבודה, או נזק שנגרם מרשלנות, שמסלולו בית המשפט.
- במסלול הנזיקי, השיגו חוות דעת רפואית של מומחה בתחום הרלוונטי, הקובעת סטייה מסטנדרט וקשר סיבתי לנזק.
- תעדו את הנזק הכלכלי: הפסדי השתכרות, הוצאות רפואיות, עזרת צד שלישי והתאמות נדרשות.
- מצו במקביל את המסלול המנהלי: ועדת חריגים בקופה ותלונה לנציב הקבילות לפי סעיף 45.
- הגישו במועד, תוך בדיקת ההתיישנות לפי הכללים לעיל.
בתביעות רשלנות רפואית, זהות הנתבע נגזרת מזהות המעסיק ומהמסגרת שבה ניתן הטיפול. טיפול במרפאת קופה מוביל בדרך כלל לתביעה נגד הקופה; טיפול בבית חולים ממשלתי מוביל לתביעה נגד המדינה; טיפול בבית חולים ציבורי אחר מוביל לתביעה נגד המוסד המפעיל. במקרים מסוימים ניתן לתבוע גם את הרופא באופן אישי. הבירור הזה נעשה לפני הגשת התביעה ולא אחריה.
הקופה סירבה לממן תרופה. לאן מגישים?
לבית הדין האזורי לעבודה. סעיף 54(ב) לחוק ביטוח בריאות ממלכתי מקנה לבית הדין לעבודה סמכות ייחודית בכל תובענה בין מבוטח לבין קופת חולים, למעט תביעת נזיקין. לפני כן כדאי למצות את ועדת החריגים בקופה ולהגיש תלונה לנציב הקבילות לפי סעיף 45.
ולאן מגישים תביעת רשלנות רפואית?
לבית משפט השלום או לבית המשפט המחוזי, לפי סכום התביעה. תביעת נזיקין מוחרגת במפורש מהסמכות הייחודית של בית הדין לעבודה, ולכן היא נדונה בערכאה האזרחית הרגילה, על פי פקודת הנזיקין.
מה תקופת ההתיישנות?
שבע שנים מיום שנולדה עילת התובענה, לפי סעיפים 5(1) ו-6 לחוק ההתיישנות. בנזיקין, כאשר הנזק התגלה מאוחר, המניין מתחיל ממועד הגילוי, אך קיימת תקרה מוחלטת של עשר שנים מיום אירוע הנזק לפי סעיף 89(2) לפקודת הנזיקין. אצל קטין, הזמן שעד גיל 18 אינו נמנה.
את מי תובעים, את הרופא או את הקופה?
ברוב המקרים את הגוף שהעסיק את הרופא או שבמסגרתו ניתן הטיפול: הקופה, בית החולים או המדינה. תביעה אישית נגד הרופא אפשרית ולעיתים מתווספת, אך בפועל הפיצוי נגבה בדרך כלל מהגוף ומהמבטח שלו. הזיהוי הנכון של הנתבעים הוא חלק מהכנת התביעה.
מה זה "הסכמה מדעת" ומה קורה כשלא קיבלתי מידע?
חוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996 מקנה למטופל זכות לקבל מידע על מצבו, על הטיפול המוצע, על סיכוניו ועל החלופות, ולתת הסכמה מדעת. הפרת החובה עשויה להקים עילת תביעה עצמאית בנזיקין, גם כאשר הטיפול עצמו בוצע כראוי, אם ניתן להראות שהמידע היה משנה את ההחלטה.
כמה זמן נמשך ההליך?
בבית הדין לעבודה, הליך בעניין זכאות עשוי להסתיים מהר יחסית, ולעיתים תוך חודשים, במיוחד כשמדובר בצורך רפואי דחוף שבגינו ניתן לבקש סעד זמני. בבית המשפט, תיק רשלנות רפואית הכולל מומחים משני הצדדים נמשך בדרך כלל שנים. גישור ופשרה מקצרים משמעותית.
קופת החולים סירבה לממן טיפול שאתם זכאים לו, או שנגרם לכם נזק בעקבות טיפול רפואי? הצעד הראשון והחשוב ביותר הוא סיווג נכון של העילה ושל הערכאה, לצד בדיקת מועדי ההתיישנות. אפשר לפנות לבדיקת המקרה מול עורך דין נזיקין: רשלנות רפואית ונזקי גוף.
להעמקה בהוכחת התביעה ראו את המדריכים בנושא מתי אפשר לתבוע בגין רשלנות רפואית ובנושא זכויות נפגעים והוכחת התביעה. כשהנזק הרפואי מזכה גם בקצבה או בהכרה מול המוסד לביטוח לאומי ראו עורך דין ביטוח לאומי: ועדה רפואית, ערר ותביעה, ולהיבטים החוזיים של תוכניות הביטוח המשלים ראו עורך דין משפט אזרחי: חוזים, לשון הרע ותביעות.
הערה משפטית: מאמר זה מספק מידע כללי בלבד ואינו מהווה ייעוץ משפטי או רפואי, ואין להסתמך עליו בלא בדיקה פרטנית. סיווג העילה, הערכאה המוסמכת ומועדי ההתיישנות תלויים בנסיבות המקרה הקונקרטי. בכל מקרה יש לפנות לעורך דין לבחינת המסלול המתאים.
