כן, המוסד לביטוח לאומי עשוי לחזור בו מעמדתו ולשנות את החלטתו במהלך הליך משפטי בבית הדין לעבודה. כאשר מומחה רפואי מטעם בית הדין קובע קשר סיבתי בין התאונה לבין הפגימות, המוסד נוטה לאמץ את הקביעה. כתוצאה מכך, המבוטח זוכה להכרה בפגיעות שהוכחשו ולתשלום מלוא דמי הפגיעה המגיעים לו לפי חוק.
תביעות להכרה בפגיעות שונות מול המוסד לביטוח לאומי מעוררות לעיתים קרובות קשיים משמעותיים עבור מבוטחים. נפגעים רבים נאלצים להתמודד עם דחייה של איברי פגיעה ספציפיים או של ימי מחלה ממושכים. במקרה שנדון בבית הדין לעבודה, עלתה שאלת הקשר הסיבתי של פגיעות בצוואר ובגב בתאונת עבודה אשר המוסד סירב להכיר בהן תחילה. פסק הדין מדגים כיצד פנייה לערכאות ומינוי מומחה אובייקטיבי עשויים להפוך את הקערה על פיה ולהוביל לקבלת מלוא הזכויות.
התובעת, ילידת שנת 1957, נפגעה בחודש אוקטובר 2007 במהלך תאונת דרכים שהתרחשה במסגרת עבודתה. לפיכך, המוסד לביטוח לאומי הכיר באירוע כפגיעה בעבודה. אולם הגביל את הכרתו לפגיעות בחזה ובכתף ימין בלבד. בנוסף לכך, המוסד אישר לתובעת תשלום דמי פגיעה בגין אי כושר לתקופה קצרה שבין 20.10.2007 לבין 28.10.2007 בלבד.
לעומת זאת, המוסד דחה את תביעתה לתשלום דמי פגיעה עבור התקופה הממושכת מיום 29.10.2007. בנוסף, ועד ליום 19.1.2008. כמו כן, התובעת טענה כי התאונה גרמה לה נזקים גופניים נרחבים יותר, שכללו פגיעות בצוואר. בגב ובשתי הכתפיים.
בעקבות דחיית טענותיה על ידי המוסד. עם זאת, הגישה התובעת תביעה לבית הדין האזורי לעבודה בחיפה במסגרת הליך ב״ל (חיפה) 1682-08 בן דוד אבלין נ' המוסד לביטוח לאומי.
טענות הצדדים והמחלוקת המשפטית
התובעת עמדה על כך שנזקיה הרפואיים נגרמו כתוצאה ישירה מאירוע התאונה. לפיכך, היא ביקשה להכיר בפגימות בצוואר, בגב ובשתי הכתפיים. כתוצאה מכך, ולשלם לה דמי אי כושר עבור מלוא התקופה שנדחתה. מנגד, המוסד לביטוח לאומי טען כי התובעת כלל לא נפגעה באיברים אלה במהלך התאונה הנדונה.
יתרה מכך, המוסד טען. לעומת זאת, כי אין כל קשר סיבתי רפואי או משפטי בין התאונה לבין תקופת אי הכושר הנוספת. השאלה המשפטית המרכזית שהונחה לפתחו של בית הדין הייתה:
-
האם הפגיעות בצוואר, בגב ובשתי הכתפיים נגרמו בתאונה המוכרת כפגיעה בעבודה.
-
האם התובעת זכאית לתשלום דמי פגיעה בגין תקופת אי הכושר מיום 29.10.2007 עד 19.1.2008.
חוות דעת המומחה הרפואי: הכרעה בסוגיית פגיעות בצוואר ובגב בתאונת עבודה
לשם הכרעה במחלוקת הרפואית, בית הדין מינה את ד״ר דוד אנג'ל כמומחה יועץ רפואי מטעמו. לדוגמה, המומחה בחן את המסמכים הרפואיים ועברו הבריאותי של התובעת והגיש חוות דעת מפורטת ביום 27.11.2010. ד״ר אנג'ל ציין כי לאחר התאונה אובחנו חבלות בצוואר, בגב, בחזה ובכתפיים. אף שלא אותר נזק גרמי חדש בצילומים.
בנוסף, המומחה התייחס לעברה הרפואי של התובעת. לדוגמא, שכלל רישומים קודמים על כאבי גב וצוואר ובלטי דיסקים משנת 2005. עם זאת, המומחה קבע חד משמעית כי התאונה אחראית לתלונותיה בתקופה שלאחריה בכל אותם אזורים. ד״ר אנג'ל הדגיש כי השפעת התאונה על הכאבים אינה פחותה בהרבה מהשפעת מצבה הרפואי הקודם.
לבסוף, התייחס המומחה לתקופת אי הכושר בת 91 הימים. המומחה ציין כי אף שהרישומים הרפואיים לא היו מפורטים דיים. יש להביא בחשבון את אופי עבודתה שחייב הרמת מטופלים. בהתאם לכך, המליץ המומחה להכיר בכל תקופת אי הכושר הנתבעת.
שימו לב: קיומו של מצב רפואי קודם או רישומים רפואיים לקויים אינם שוללים בהכרח הכרה באי כושר, כאשר מומחה קובע כי התאונה החמירה את המצב והשפיעה באופן ממשי על התפקוד בעבודה.
עמדת ביטוח לאומי ופסק הדין של בית הדין לעבודה
בעקבות חוות דעתו החד-משמעית של המומחה הרפואי, חל מפנה מהותי בהליך. ביום 9.1.2011 הודיע בא כוח המוסד לביטוח לאומי. כי הנתבע שקל מחדש את עמדתו והחליט לחזור בו מן הדחייה ולאשר את התביעה במלואה. הודעה זו ייפתה את כוחו של בית הדין לסיים את המחלוקת ללא צורך בשמיעת ראיות נוספות.
כב' הסגנית נשיא איטה קציר נתנה פסק דין ביום 11.01.2011. בו אימצה את הסכמת הצדדים וקביעות המומחה. בית הדין פסק כי התובעת נפגעה בתאונה בצוואר, בגב ובשתי הכתפיים. וכי מדובר בתאונת עבודה לפי חוק הביטוח הלאומי.
בהתאם לכך, בית הדין הורה למוסד לשלם ימי אי כושר לתקופה שבין 29.10.2007 לבין 19.1.2008. וכן שכר טרחת עורך דין בסך 4,500 ₪ תוך 30 יום.
השוואת עמדות הצדדים והכרעת המומחה
השוואת עמדות הצדדים מול קביעות המומחה הרפואי בבית הדין רכיב התביעה עמדת המוסד לביטוח לאומי תחילה טענת התובעת קביעת המומחה ופסק הדין איברי הפגיעה חבלת חזה וכתף ימין בלבד חבלה בצוואר, בגב ובשתי הכתפיים הוכרו פגיעות בצוואר, בגב ובשתי הכתפיים תקופת אי כושר אישור ל-9 ימים בלבד (20-28.10.07)זכאות למלוא 91 הימים הרצופים תשלום מלא עד ליום 19.1.2008השפעת מצב קודם שלילת קשר סיבתי עקב עבר רפואי התאונה עוררה והחמירה את הכאבים השפעת התאונה אינה פחותה בהרבה מהמצב הקודם
אזהרה: הסתמכות על דחייה מנהלית של פקיד התביעות בביטוח לאומי מבלי לערער עליה במועד לבית הדין לעבודה עלולה להוביל לחסימת זכויות ופגיעה בלתי הפיכה בפיצוי המגיע לכם.
שלבים לערעור על דחיית פגיעות בצוואר ובגב בתאונת עבודה
-
איסוף תיעוד רפואי מלא. רכזו את כל פניותיכם לרופאים, תוצאות בדיקות דימות ואישורי המחלה ממועד התאונה ואילך.
-
הגשת תובענה לבית הדין האזורי לעבודה. הגישו ערעור על החלטת פקיד התביעות תוך עמידה בלוחות הזמנים הקבועים בתקנות.
-
דרישה למינוי יועץ מומחה רפואי. בקשו מבית הדין למנות מומחה רפואי עצמאי מטעמו שיבחן את שאלת הקשר הסיבתי והחמרת המצב.
-
בחינת חוות דעת המומחה וניהול משא ומתן. לאחר קבלת חוות דעת חיובית, דרשו מהמוסד לחזור בו מהדחייה או בקשו פסק דין מחייב.
שאלות ותשובות
האם עבר רפואי של כאבי גב מונע הכרה בפגיעה בעבודה?
לא, עבר רפואי אינו שולל אוטומטית הכרה בפגיעה חדשה. כאשר התאונה גורמת להחמרת מצב או מעוררת כאבים סמויים. מומחה בית הדין יכול לקבוע קשר סיבתי חוקי. כתוצאה מכך, המוסד יידרש להכיר באיבר הפגוע.
מה המשקל של חוות דעת מומחה מטעם בית הדין לעבודה?
בית הדין מעניק משקל רב ומכריע לחוות דעתו של המומחה הרפואי שמונה מטעמו. שופטי בית הדין נוטים לאמץ את ממצאיו של המומחה האובייקטיבי. אלא אם נפלה בה טעות גלויה או פגם מהותי. בשל כך, המוסד לביטוח לאומי נוטה לחזור בו מעמדתו כאשר המומחה קובע עמדה לטובת המבוטח.
כיצד משפיע אופי המקצוע על ההכרה בימי אי כושר?
אופי העבודה מהווה שיקול מרכזי בקביעת יכולתו של הנפגע לשוב לעבודתו. מומחים רפואיים בוחנים את המאמץ הפיזי הנדרש מהעובד, כגון הרמת משקלים או טיפול פיזי בחולים. לפיכך, עבודה מאומצת עשויה להצדיק תקופת אי כושר ממושכת יותר, גם כאשר הרישומים הרפואיים חלקיים.
מהם דמי אי כושר שמשלם המוסד לביטוח לאומי?
דמי אי כושר, המכונים גם דמי פגיעה. מהווים פיצוי כספי על אובדן שכר עקב תאונת עבודה. המוסד משלם גמלה זו עבור תקופה של עד 91 ימים שבהם העובד אינו מסוגל לעבוד. הפיצוי מחושב לפי שיעור משכרו של העובד ברבע השנה שקדמה לפגיעה.
סיכום והמלצות מעשיות
פסק הדין בעניין בן דוד אבלין ממחיש היטב כי עמדת ביטוח לאומי אינה סוף פסוק. מבוטחים רבים נתקלים בסירוב להכיר במלוא נזקיהם או באי כושרם הממושך. בעזרת ניהול משפטי נכון ומינוי מומחה מטעם בית הדין, המוסד נאלץ לחזור בו מדחייתו. משכך, בחינה מקצועית של המקרה מסייעת לעמוד על מלוא הזכויות ולקבל את הפיצוי המגיע על פי דין.
