טענת תרמית בחברת ביטוח: כיצד להתמודד ומה קובע החוק?

פסק הדין שהוצא על ידי בית משפט השלום בבית שאן בתא״מ 112-06-16. לפיכך, עזבון המנוח תמר כהן ז״ל ויעקב כהן נ' הכשרה חברה לביטוח בע״מ. ביום 24.07.2017 על ידי כבוד השופט אדהם ספדי, מדגיש עקרונות חשובים בתחום דיני הביטוח. המקרה עסק בתביעה לתשלום תגמולי ביטוח בגין נזקי רכוש לרכב שהוכרז אובדן כללי בעקבות תאונת דרכים.

במרכז הדיון עמדה טענת חברת הביטוח לקיומה של תרמית מצד המבוטחים. בנוסף, טענה זו הועלתה לראשונה רק בשלב הסיכומים. ועלתה גם שאלת קבילותם ומשקלם הראייתי של דוחות חקירה שהוגשו ללא ראיות מקוריות. פסק הדין מדגיש את החשיבות של פירוט וראיות בעת העלאת טענת תרמית בחברת ביטוח.

המנוחה תמר כהן ז״ל הייתה הבעלים הרשום של רכב מסוג מיצובישי פאג'ירו. עם זאת, רכבה היה מבוטח בפוליסת ביטוח מקיף אצל הכשרה חברה לביטוח בע״מ. ביום 13.05.2014, הרכב היה מעורב בתאונת דרכים קשה. נזקי התאונה עלו על 81% משווי הרכב, ולכן הוא הוכרז כאובדן גמור.

המנוחה נפטרה כשלושה חודשים לאחר מכן, ביום 14.08.2014. בהתאם לצו ירושה, בנה, מר יעקב כהן, הוא יורשה היחיד.

חברת הביטוח דחתה את הכיסוי הביטוחי. כתוצאה מכך, היא הסתמכה על דוח חקירה שערך חוקר מטעמה, מר יריב אוחיון. לטענתה של חברת הביטוח, דוח החקירה עורר חשדות לגבי גרסת הנהג ברכב המנוחה, בנה. מר נדב כהן, בנוגע לנסיבות התאונה.

בכתב ההגנה, טענה הנתבעת טענות כלליות בדבר הפרת הוראות הפוליסה. לעומת זאת, רק בסיכומיה טענה חברת הביטוח במפורש לתרמית. וקנוניה בין הנהג ברכב המנוחה לבין הנהג ברכב הצד השלישי, מר יהודה ראובן.

המסגרת המשפטית: חובת הפירוט בטענת תרמית

דיני הביטוח מבוססים על יחסי אמון בין המבוטח למבטחת. לדוגמה, טענת תרמית בחברת ביטוח היא טענה חמורה. חברת ביטוח שטוענת לתרמית, למעשה מאשימה את המבוטח במעשה פלילי. לכן, הפסיקה והתקנות מטילות נטל כבד על חברת הביטוח המעלה טענה כזו.

על חברת הביטוח לפרט את טענת התרמית במפורש ובאופן ספציפי כבר בכתב ההגנה. לדוגמא, כפי שקובעת תקנה 78 לתקנות סדר הדין האזרחי. דרישה זו נובעת מהצורך לאפשר למבוטח להתגונן כראוי מפני ההאשמה.

יתרה מכך, כאשר חברת ביטוח מסתמכת על דוחות חקירה. כלומר, עליה לצרף את הראיות המקוריות שעליהן מבוססים דוחות אלו. ראיות מקוריות יכולות להיות הקלטות של שיחות, מסמכים חתומים או תיעוד פגישות. הימנעות מהצגת חומר גלם זה עלולה להשפיע באופן מהותי על משקלם הראייתי של דוחות החקירה.

ואף ליצור חזקה לרעת חברת הביטוח.

השאלה המשפטית המרכזית: נטל ההוכחה ודיות הראיות

השאלה המשפטית המרכזית שעמדה בפני בית המשפט הייתה כפולה. ראשית, האם התובעים עמדו בנטל להוכיח את התרחשות מקרה הביטוח. שנית, האם הנתבעת עמדה בנטל הכבד המוטל עליה להוכחת טענת התרמית שהיא העלתה. אולם, השאלה הדיונית המרכזית הייתה האם ניתן להעלות טענת תרמית לראשונה בסיכומים.

העלאת טענה כזו לראשונה בסיכומים מנוגדת לדרישת הפירוט המפורש בכתב ההגנה. אמנם, כנדרש בתקנה 78 לתקנות סדר הדין האזרחי.

על כן, בית המשפט נדרש לבחון את התנהלות הצדדים ביחס לנטלים הללו. ואולם, הוא בחן את מהימנות העדויות ואת קבילות הראיות שהוצגו. בכך, הוא ביקש להבטיח הליך הוגן, ולבחון את התשתית העובדתית בטרם הכרעה.

ההכרעה ונימוקי בית המשפט: דחיית טענת התרמית

בית המשפט קיבל את התביעה במלואה. יחד עם זאת, בית המשפט דחה את טענת התרמית של הכשרה חברה לביטוח בע״מ על הסף. בעיקר מטעמים דיוניים. הוא קבע שהטענה לא נטענה בצורה מפורשת ומפורטת בכתב ההגנה.

דרישה זו קבועה בהלכה הפסוקה ובתקנה 78 לתקנות סדר הדין האזרחי. מאידך, למרות הדחייה על הסף, בחר בית המשפט לדון בטענה גם לגופה. כדי לתת מענה מקיף לסוגיה.

בבחינת העדויות, בית המשפט קבע כי עדויות עדי התביעה היו מהימנות, עקביות ונטולות סתירות מהותיות. מצד שני, עדויות אלו תאמו את מוקדי הנזק שתועדו בתמונות. לעומת זאת, בית המשפט קבע שדוחות החקירה שהגישה הנתבעת הם עדות מפי השמועה. ואינם קבילים כשלעצמם.

הסיבה לכך היא שהנתבעת לא צירפה את הראיות המקוריות, כמו תיעוד פגישות ושיחות. לסיכום, שעליהן התבססו מסקנות החוקר.

יתרה מכך, בית המשפט מצא כי עדותו של החוקר מטעם הנתבעת לא הייתה אמינה. לאור, זאת בין היתר לאור סתירות שנחשפו בעדותו אל מול מסמך שהוגש באיחור. וללא רשות בית המשפט. בית המשפט קבע.

כי הימנעות הנתבעת מהצגת חומר הגלם המלא של החקירה מקימה כנגדה חזקה שבעובדה. בהתאם, חזקה זו קובעת כי החומר שנמנעה מהצגתו היה פועל לחובתה. השופט אדהם ספדי הדגיש כי הנטל להוכחת טענת תרמית הוא נטל כבד. ובנסיבות העניין הנתבעת לא עמדה בו.

התובעים לעומת זאת, הוכיחו את התרחשות מקרה הביטוח ברמת ההוכחה הנדרשת במשפט אזרחי, כלומר. למעשה, במאזן ההסתברויות.

לפיכך, בית המשפט קיבל את התביעה וחייב את הנתבעת לשלם לתובעים סך של 49,110 ש״ח. ראשית, סכום זה הוא ערך הרכב במועד התאונה, בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כחוק מיום התאונה, ה-13.05.2014. ועד לתשלום המלא בפועל. אם הנתבעת שילמה לתובעים בגין השרידים, היא תוכל להפחית את הסכום ששולם מהסכום הכולל.

המשמעות המעשית: לקחים עבור מבוטחים וחברות ביטוח

פסק הדין הזה הוא תזכורת חשובה לחברות ביטוח. שנית, הוא מדגיש את החשיבות בפירוט מלא ומפורש של טענת תרמית. טענה זו צריכה להופיע כבר בכתב ההגנה. העלאתה לראשונה בשלב הסיכומים עלולה להביא לדחייתה על הסף.

בנוסף, דוחות חקירה פרטית, כשלעצמם, נחשבים עדות מפי השמועה ואינם קבילים. שלישית, חברת ביטוח שרוצה להסתמך על ממצאי חקירה נדרשת לצרף את הראיות המקוריות. ראיות אלו כוללות הקלטות או הודעות חתומות שעליהן מבוססים הממצאים. הימנעות מהצגת חומר גלם עלולה לפעול לחובת הצד שנמנע מלהציגו.

יתרה מכך, פסק הדין מדגים את הנטל הכבד המוטל על מבטחת המבקשת לחמוק מחבותה החוזית בטענת תרמית או קנוניה. מכאן, הוא מצביע על הצורך בביסוס עובדתי מוצק ומפורט לטענה מסוג זה. למבוטחים, פסק הדין מחזק את זכותם לקבל תגמולי ביטוח כאשר מקרה הביטוח הוכח. גם אם חברת הביטוח מעלה טענות חשד.

הוא מדגיש כי חשדות בלבד אינם מספיקים כדי לדחות תביעת ביטוח. לכן, על כן, מבוטחים צריכים לדעת שחברות הביטוח חייבות להוכיח טענותיהן בראיות חותכות, ולא רק בחשדות.

כיצד לפעול מול טענת תרמית בחברת ביטוח?

כאשר חברת ביטוח מעלה טענת תרמית, על המבוטח לפעול באופן מחושב ויעיל. משום כך, חשוב להבין את המשמעויות המשפטיות של טענה זו. מבוטחים רבים אינם מכירים את הכללים המחמירים החלים על חברות הביטוח. על כן, קיימת חשיבות רבה לקבלת ייעוץ משפטי מקצועי.

ייעוץ כזה יבטיח שמירה על זכויות המבוטח. כן, כמו כן, הוא יסייע בהבנת תהליך ההתמודדות עם טענת התרמית.

לפניכם מספר צעדים מומלצים:

• בחינת כתב ההגנה: ודאו שטענת התרמית נטענה במפורש ובמפורט בכתב ההגנה של חברת הביטוח, כולל פירוט העובדות המבססות אותה. אם היא אינה מפורטת, הדבר עשוי להוות עילה לדחיית הטענה.

• איסוף ראיות: אספו את כל הראיות הרלוונטיות התומכות בגרסתכם לאירוע הביטוחי. ראיות אלו יכולות לכלול מסמכים, תמונות, עדויות, דוחות משטרה, ועוד.

• התנגדות לדוחות חקירה חלקיים: דרשו מחברת הביטוח להציג את חומר הגלם המלא שעליו מבוססים דוחות החקירה. אם היא לא מציגה אותו, עמדו על טענתכם כי דוחות אלו אינם קבילים או בעלי משקל ראייתי נמוך.

• הימנעות מקנוניה: ודאו כי לא בוצעה כל פעולה שיכולה להתפרש כניסיון קנוניה או תרמית. היכרות קודמת בין המעורבים בתאונה, כשלעצמה, אינה מעידה על קנוניה, אך כל פעולה חריגה אחרת עלולה לעורר חשד.

שאלות ותשובות

סיכום

פסק הדין בעניין עזבון המנוח תמר כהן ז״ל. ויעקב כהן נ' הכשרה חברה לביטוח בע״מ הוא תזכורת חשובה לכללי המשחק בתחום דיני הביטוח. בית משפט השלום בבית שאן הבהיר את הנטל הכבד המוטל על חברות הביטוח המעלות טענת תרמית. עליהן לפרט את טענותיהן כבר בשלב כתב ההגנה ולצרף ראיות מקוריות שתומכות בממצאיהן.

הימנעות מכך עלולה להוביל לדחיית טענותיהן ולחיובן בתשלום תגמולי ביטוח מלאים. מבוטחים העומדים בפני טענת תרמית בחברת ביטוח צריכים להיות מודעים לזכויותיהם. ולשקול קבלת ייעוץ משפטי מקצועי.