חברת הביטוח פטורה מתשלום כאשר המבוטח אינו מוכיח את עצם התרחשותו של מקרה הביטוח. כאשר מתגלות סתירות חזיתיות בראיות ומתברר כי חלקים ניכרים מהתביעה נגועים בדיווח כוזב, בתי המשפט דוחים את הדרישה לתשלום. בענפים ייחודיים כמו ענף היהלומים, די בסתירת עצם האירוע כדי לחסום לחלוטין את הפיצוי.
סוגיות מורכבות של ביטוח יהלומים ומרמה עולות לעיתים קרובות כאשר תביעות נזק בהיקפי עתק נבחנות על ידי המבטחות ובתי המשפט. ענף היהלומים פועל על פי מאפיינים מסחריים מיוחדים. משום כך, הדין מעניק לו מעמד נפרד במסגרת פוליסות ייעודיות לכיסוי סיכונים רחבים.
פסק הדין בהליך ע״א 9226/17 ערן פולק נ' ALLIANZ VERSICHERUNGS-AG המחיש את גבולות הביקורת הערעורית. לפיכך, בית המשפט העליון דן בשאלה מתי ערכאת ערעור רשאית להפוך קביעה עובדתית של הערכאה הדיונית. במיוחד כאשר מתעורר חשד כבד של ביום שוד או תרמית.
פוליסות המכסות סחורות יקרות ערך מסוג ״בלוק יהלומים״ מעניקות כיסוי מקיף ביותר. עם זאת, המחוקק קבע הסדרים מיוחדים לענף זה. בנוסף, צו חוזה הביטוח (קביעת סוגי עסקאות עליהן לא יחול החוק), התשמ״ו-1986. מחריג את מרבית הוראות חוק חוזה הביטוח, התשמ״א-1981, מעסקאות אלו.
לפיכך, סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח, הפוטר מבטחת מתשלום במקרה של מרמה בתביעת תגמולים. עם זאת, אינו חל ישירות על חוזי ביטוח בענף היהלומים. מצב זה מעורר שאלות כבדות משקל. בין היתר עולה השאלה האם עקרון תום הלב הכללי מאפשר לדחות תביעה כולה כאשר נחשפת מרמה חלקית בלבד.
בנוסף, הנטל הראשוני להוכחת קרות מקרה הביטוח רובץ תמיד על כתפי התובע. כתוצאה מכך, כאשר מבוטח טוען לאירוע שוד או פריצה, עליו להניח תשתית ראייתית משכנעת. חברת הביטוח אינה נדרשת לשלם תגמולים כאשר גרסת המבוטח מתמוטטת ואינה נתמכת בעובדות.
נסיבות המקרה: ע״א 9226/17 ערן פולק נ' ALLIANZ VERSICHERUNGS-AG
ההליך בבית המשפט העליון נסב סביב אירוע מיום 24 בפברואר 2010. לעומת זאת, היהלומן ערן פולק, בעל עניין בחברות המערערות, טען כי נשדד במשרדי חברת KD בהונג קונג. לטענתו, שני גברים שפגש נטלו ממנו יהלומים בשווי של כ-9.5 מיליון דולר. ומזומן בסך 340,000 דולר.
פולק טען כי השודדים איימו עליו וגרמו לו להיכנס בכפייה למשרד. לדוגמה, לגרסתו, הם אילצו אותו לפתוח את הכספות, היכו אותו, קשרו אותו באזיקונים ונמלטו. לאחר מכן, הגישו המערערים תביעת ביטוח על בסיס תעודות יהלומים שנמצאו מפוזרות במקום.
חברות הביטוח דחו את הדרישה לתשלום. לדוגמא, הן טענו כי התגלתה תרמית חמורה, שכן מאות יהלומים שנתבעו כלל לא נגנבו. בעקבות כך, הגישו המערערים תביעה לבית המשפט המחוזי מרכז-לוד (ת״א 28744-09-10). בדרישה לפיצוי העולה על 11 מיליון דולר.
ההכרעה במחוזי: מרמה חלקית שדוחה את מלוא התביעה
במהלך המשפט התברר כי עשרות רבות של יהלומים שנטען כי נשדדו. כלומר, נותרו בפועל בידי המבוטחים תחת תעודות מזהות חדשות. מומחה המבטחות הוכיח כי לפחות 115 יהלומים בשווי מיליוני דולרים לא נשדדו כלל. יתרה מזאת, חלק מהאבנים נמכרו עוד בטרם מועד השוד הנטען.
בית המשפט המחוזי קבע כי המערערים פעלו מתוך כוונת מרמה מובהקת. אולם, השופט המחוזי פסק כי הדיווח הכוזב יורד לשורש העניין, ולכן דחה את התביעה בשלמותה. עם זאת, באופן מפתיע, בית המשפט המחוזי קבע במקביל כי עצם אירוע השוד אכן התרחש.
שימו לב: בית המשפט המחוזי ביסס את פסק דינו על דיני החוזים הכלליים וחובת תום הלב, תוך עקיפת ההחרגה של סעיף 25 לחוק חוזה הביטוח על ענף היהלומים.
ההליך בערעור: ביטוח יהלומים ומרמה במבחן העליון
בפני בית המשפט העליון עמדו שתי עמדות מנוגדות. אמנם, המערערים טענו כי שגה המחוזי כאשר החיל את עקרון שלילת התגמולים המלאה בענף שהוחרג מחוק חוזה הביטוח. לשיטתם, בית המשפט היה חייב לפסוק להם פיצוי על אותו חלק של היהלומים שלגביו לא הוכחה מרמה.
מנגד, המשיבות טענו כי אין לאפשר לחוטא לצאת נשכר. בנוסף, חברות הביטוח טענו כי הממצאים העובדתיים שקבע המחוזי חייבו לקבוע שהשוד כלל לא אירע. ואולם, בפסק דין שניתן ביום 28.07.2019. דחה השופט נ' הנדל (בהסכמת השופטים מ' מזוז וע' ברון) את הערעור.
תוך שינוי מהותי של הנימוק.
בית המשפט העליון הבהיר כי כלל אי-ההתערבות בקביעות עובדתיות אינו מוחלט. יחד עם זאת, כאשר המסקנה המסכמת אינה מתיישבת עם הממצאים הפרטניים שהערכאה המבררת קבעה בעצמה, ערכאת הערעור תתערב. בית המשפט קבע כי המערערים כלל לא הוכיחו את קרות אירוע השוד.
השופט הנדל הצביע על שורה ארוכה של סתירות פנימיות אשר סותרות לחלוטין את טענת השוד:
-
סרטוני האבטחה הראו כניסה רגועה ומרצון למשרד, בניגוד לטענת פולק על כפייה ואיומים אלימים במסדרון.
-
מערכת האזעקה נוטרלה בפרק זמן רגיל, מה שהפריך את הטענה על עיכוב ממושך מחוץ לדלת.
-
המשרדים עמדו ריקים מריהוט בסיסי ולא היו מאובטחים. חרף קיומו של מתחם מאובטח ומוכר ששימש את פולק בעבר.
-
היעדר פרטים בסיסיים על הקונה הפוטנציאלי והתעלמות מנוהלי אבטחה שבהם נקט פולק בעסקאות קודמות.
-
אחת הכספות נמצאה נעולה וריקה לחלוטין לאחר האירוע, בניגוד לכל היגיון של מנוסת שודדים מהירה.
-
איש מלבד פולק לא ראה את היהלומים במשרד במו עיניו לפני האירוע הנטען.
השופט מ' מזוז הצטרף להכרעה. והוסיף נתון מחשיד נוסף: פולק הגדיל את תקרת הכיסוי בפוליסה מסך של 3.5 מיליון דולר ל-10 מיליון דולר סמוך מאוד לפני האירוע. השופטת ע' ברון הדגישה אף היא כי גרסת המערער נסתרה בראיות חזקות. וכי מעשה התרמית שלל את קיומו של אירוע ביטוחי.
אזהרה: ניסיון לכלול פריטים פיקטיביים בתביעת ביטוח אינו רק עילה לשלילת תגמולים, אלא עשוי לשמש ראיה חותכת לכך שהאירוע כולו היה מבוים.
השוואת עילות הדחייה בין הערכאות
השוואה בין נימוקי בית המשפט המחוזי להכרעת בית המשפט העליוןהסוגיה הנדונהפסק דינו של בית המשפט המחוזיפסק דינו של בית המשפט העליוןהתרחשות אירוע השודנקבע כי השוד התרחש, חרף ספקות רבים.נקבע כי לא הוכח כלל אירוע שוד; הגרסה נסתרה בראיות.עילת דחיית התביעהמרמה לגבי היקף הרכוש שוללת את מלוא הפיצוי.אי-הוכחת קרות מקרה הביטוח חוסמת את התביעה מלכתחילה.תחולת סעיף 25 לחוקהוחל עקרון דומה מכוח תום לב בדין הכללי.השאלה התייתרה לחלוטין בהיעדר אירוע ביטוחי מוכח.
מה עושים במקרה של חשד לאירוע ביטוחי וגניבה?
-
תיעוד מיידי של הזירה. יש לצלם את המקום באופן יסודי ולשמור על הקלטות מצלמות האבטחה ומערכות האזעקה ללא דיחוי.
-
הגשת תלונה מפורטת למשטרה. יש למסור הודעה מסודרת לרשויות האכיפה ולשתף פעולה באופן מלא עם החוקרים.
-
עריכת רשימת מצאי מדויקת. יש להצליב תעודות משלוח, מספרי זיהוי וחשבוניות, ולהימנע מהכללת פריטים שאינם ודאיים.
-
היוועצות משפטית מוקדמת. מומלץ לפנות לעורך דין הבקיא בתחום לפני מסירת גרסאות רשמיות לחוקרי חברת הביטוח.
שאלות ותשובות
מתי ערכאת ערעור רשאית להפוך ממצא עובדתי שקבעה הערכאה הדיונית?
ערכאת ערעור נמנעת ככלל מהתערבות בממצאי עובדה ומהימנות. עם זאת, כאשר המסקנה העובדתית הסופית אינה מתיישבת עם הממצאים הפרטניים שנקבעו בפסק הדין. בית המשפט יתערב. במקרה זה, הסתירות בראיות שללו את האפשרות להסיק כי התרחש שוד.
כיצד משפיעה החרגת חוק חוזה הביטוח על סוגיית ביטוח יהלומים ומרמה?
החרגת החוק מונעת הסתמכות ישירה על סעיף 25 לחוק. אולם, המבטחות יכולות להסתמך על חובת תום הלב הכללית או על תניות מפורשות בפוליסה. יתרה מזאת, כאשר התרמית כה רחבה. היא שומטת את הבסיס להוכחת עצם התרחשותו של האירוע הביטוחי.
מה הדין כאשר מבוטח דורש פיצוי על רכוש שלא נגנב בפועל?
בתי המשפט רואים בחומרה רבה ניסיונות מרמה בדיווח על נזקים. הצגת מצג כוזב עלולה להוביל לשלילה מוחלטת של כל תגמולי הביטוח. גם לגבי פריטים שלכאורה אכן נגנבו. בנוסף לכך, המבוטח מסתכן בחיוב בהוצאות משפט כבדות.
האם שינוי תקרת הפוליסה לפני אירוע נזק מעורר חשד משפטי?
הרחבת כיסוי ביטוחי זמן קצר לפני אירוע נזק מהווה נסיבה מחשידה הנבחנת בקפידה. כפי שהעיר השופט מזוז. הגדלת הכיסוי הביטוחי במנותק מפעילות עסקית רגילה מחזקת את המסקנה בדבר תכנון מוקדם ותרמית מכוונת.
