בית המשפט יתיר הבאת ראיות לסתור במקרים חריגים שבהם הוועדה הרפואית פעלה על בסיס מסד עובדתי חסר ומהותי. כאשר מתברר כי הוועדה קבעה נכות על בסיס הדמיה מאוחרת בלי שהכירה בדיקות קודמות ותקינות שנערכו לאחר התאונה, נוצר ספק של ממש בקשר הסיבתי. במצב כזה מורה בית המשפט על מינוי מומחה רפואי מטעמו לבדיקת הפגימה הספציפית בלבד.
נפגעי גוף רבים מתמודדים עם תהליכים מורכבים מול המוסד לביטוח לאומי ובתי המשפט. חוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים, תשל״ה-1975 קובע בסעיף 6ב כי קביעת דרגת נכות של המוסד לביטוח לאומי מחייבת בהליך האזרחי. עם זאת, החוק מאפשר לחרוג מכלל זה. בעלי דין יכולים להגיש בקשה להבאת ראיות לסתור את קביעת המל״ל כאשר נפלו פגמים מהותיים בהליך הבדיקה. החלטה שיפוטית חדשה של בית משפט השלום בתל אביב-יפו מבהירה את התנאים לכך. בית המשפט בחן מקרה שבו הוועדה הרפואית לא ראתה בדיקות הדמיה תקינות שבוצעו בסמוך לפני בדיקה שהדגימה קרעים בכתפיים.
סעיף 6ב לחוק נועד לייעל את הדיון בתביעות נזקי גוף. הסעיף מונע כפל דיונים ובדיקות רפואיות מיותרות כאשר גוף מוסמך כבר קבע נכות. לפיכך, בית המשפט אינו ממנה מומחה רפואי מטעמו כדבר שבשגרה.
עם זאת, הפסיקה הכירה בשני חריגים עיקריים שבהם תותר הבאת ראיות לסתור את קביעת המל״ל:
-
טעמים משפטיים: פגם דיוני כבד משקל בהתנהלות הוועדה, דוגמת תרמית או פגיעה בכללי הצדק הטבעי.
-
טעמים רפואיים: מסד עובדתי חסר, כגון מסמכים רפואיים מהותיים שלא עמדו בפני הוועדה, או שינוי דרמטי במצב הנפגע.
בתי המשפט מדגישים כי מדובר בחריג צר המופעל בזהירות רבה. בנוסף, השופטים מאשרים בקשה כזו רק כאשר הבירור הרפואי אינו משקף נאמנה את מצבו האמיתי של הנפגע.
ת״א 37246-12-23 פלוני נ' איילון חברה לביטוח בע״מ: עובדות המקרה
התובע נפגע בתאונת דרכים ביום 4.5.2022. המוסד לביטוח לאומי הכיר באירוע גם כתאונת עבודה. הוועדה הרפואית קבעה תחילה לתובע נכות זמנית בשיעור של 30% בגין מכלול פגיעות אורתופדיות.
ביום 15.10.2023 התכנסה ועדה מסכמת וקבעה נכות צמיתה משוקללת. הוועדה העניקה לתובע 10% בגין עמוד שדרה צווארי, 10% בגין עמוד שדרה מותני, ו-15% נוספים לכל אחת משתי הכתפיים. קביעת הנכות בכתפיים התבססה על בדיקת אולטרסאונד מיום 19.7.2023 אשר הדגימה קרעים בשתי הכתפיים.
מבטחת הרכב, איילון חברה לביטוח בע״מ, פנתה אל בית המשפט בבקשה להתיר לה הבאת ראיות לסתור את קביעת המל״ל ולמנות מומחה רפואי אורתופדי מטעמו.
שימו לב: קביעת נכות על ידי ועדה של ביטוח לאומי חוסמת לרוב מינוי מומחה מטעם בית המשפט, אלא אם יוכיח המבקש מסד עובדתי חסר ומשמעותי.
טענות הצדדים בבקשה להבאת ראיות לסתור את קביעת המל״ל
חברת הביטוח טענה כי קביעת הוועדה מעלה סימני שאלה ניכרים ביחס לנכות בכתפיים ולקשר הסיבתי לתאונה. לטענתה, תיעוד חדר המיון מיום התאונה כלל תלונות על צוואר וגב תחתון בלבד, כאשר המילה ״בכתפיים״ נוספה בכתב יד רק בהעתק שצירף התובע לתביעתו.
בנוסף, המבטחת חשפה כי התובע עבר שתי בדיקות אולטרסאונד קודמות: אחת מחודש מאי 2023 שלא הדגימה קרע, ובדיקה נוספת מיום 19.6.2023 שהייתה תקינה לחלוטין. בדיוק חודש לאחר מכן, ביום 19.7.2023, ביצע התובע בדיקה במכון אחר ושם הודגם קרע מלא בשתי הכתפיים. המבטחת טענה כי הוועדה כלל לא ידעה על הבדיקות התקינות הקודמות.
לעומת זאת, התובע התנגד לבקשה בטענה כי הוועדה ביצעה בדיקה קלינית מקיפה אשר מצאה הגבלת תנועה. התובע הוסיף כי בדיקות אולטרסאונד תלויות במיומנות הבודק ואינן מדגימות תמיד קרעים. לפיכך, לשיטתו, לא היה במסמכים החסרים כדי לשנות את מסקנות הוועדה.
אזהרה: הצגת תיעוד רפואי חלקי בפני ועדות רפואיות עלולה לחשוף את הנפגע לבקשות לסתירת הקביעה ולעיכוב ממושך בבירור הפיצויים.
הכרעת בית המשפט: חמשת הנימוקים לקבלת הבקשה
כבוד השופטת ויג'דאן חליחל בבית משפט השלום בתל אביב-יפו בחנה את טענות הצדדים, ונתנה את החלטתה ביום 27.12.2024. השופטת קיבלה את בקשת המבטחת במלואה, תוך ביסוס ההכרעה על חמישה נימוקים מרכזיים:
-
מסד עובדתי חסר: פרוטוקול הוועדה נעדר כל התייחסות לבדיקות הדמיה תקינות שנערכו לאחר התאונה. הוועדה לא הייתה מודעת לבדיקה התקינה מיום 19.6.2023, שנערכה חודש בלבד לפני הבדיקה שהציגה קרעים.
-
אופי הפגימה: הנכות בכתפיים נשענה בעיקרה על ממצאי הדמיה ולא על בדיקה קלינית גרידא. לכן, לתוצאות בדיקות הדימות הייתה חשיבות מכרעת בהחלטת הוועדה.
-
הקשר הסיבתי: אף שהכרה בנכות מעבודה מניחה קשר סיבתי, אי-הנחת עובדות רלוונטיות בפני הוועדה פותחת פתח לבחינה מחודשת של הקשר בין הקרעים המאוחרים לבין התאונה.
-
ספקות לגבי הבדיקות: בית המשפט הבהיר כי ביצוע בדיקה במכון פרטי אינו מהווה עילה בפני עצמו, אך כאן התעורר ״דבר מה נוסף״ שיצר ספקות אמיתיים בדבר אמינות הממצאים.
-
פער זמנים וממצאים תמוה: הפער המהותי בין בדיקה תקינה לבדיקה המדגימה קרע מלא בתוך חודש ימים, למעלה משנה לאחר התאונה, מחייב בירור רפואי מעמיק.
לפיכך, בית המשפט התיר למבטחת להביא ראיות לסתור את קביעת המל״ל. השופטת הורתה על מינוי מומחה רפואי בתחום האורתופדי מטעמו, שיחווה דעתו אך ורק בשאלת הנכות בשתי הכתפיים. בית המשפט לא נתן צו להוצאות.
החלטת בית משפט השלום בתל אביב-יפו מדגישה את חשיבותה של התשתית העובדתית המוצגת בפני ועדות המוסד לביטוח לאומי. קביעת נכות על בסיס מידע חלקי עלולה להוביל להתערבות שיפוטית ולמינוי מומחים מטעם בית המשפט. ניהול התיק הרפואי ובירור הזכויות דורשים דיוק מרבי והבנה מעמיקה של דיני הנזיקין.
שלבים לניהול נכון של תיעוד רפואי בתביעות נזקי גוף
-
איסוף תיעוד רפואי מקיף. יש לאסוף את מלוא הבדיקות, הצילומים וההדמיות שבוצעו לפני התאונה ולאחריה.
-
שקיפות מלאה מול הוועדה הרפואית. רצוי להציג בפני רופאי הוועדה את כלל תוצאות הדימות כדי למנוע טענות עתידיות על הסתרת מידע.
-
מעקב אחר פענוח בדיקות. מומלץ לוודא כי כל בדיקת הדמיה מפוענחת על ידי רופא רדיולוג מוסמך ומוטמעת בתיק הרפואי של קופת החולים.
-
בחינת הצורך בהבאת ראיות לסתור. בעלי דין המזהים פערים עובדתיים חייבים להגיש את הבקשה בהקדם האפשרי בליווי אסמכתאות חד-משמעיות.
שאלות ותשובות
מה המשמעות של סעיף 6ב לחוק פיצויים לנפגעי תאונות דרכים?
הסעיף קובע כי דרגת נכות שנקבעה על פי דין, דוגמת המוסד לביטוח לאומי, מחייבת בתביעה על פי חוק זה. מטרת ההסדר היא למנוע הליכים כפולים ומינוי מומחים רפואיים מיותרים בבית המשפט.
מתי יאפשר בית המשפט להביא ראיות לסתור קביעת נכות?
בית המשפט יאפשר זאת רק במקרים יוצאי דופן ומטעמים מיוחדים. מקרים אלה כוללים פגמים דיוניים חמורים בוועדה, או היעדר תשתית עובדתית מהותית המשליכה ישירות על הנכות או על הקשר הסיבתי.
האם בדיקת הדמיה במכון פרטי נפסלת באופן אוטומטי?
לא. בתי המשפט הבהירו כי ביצוע בדיקה במכון פרטי אינו מהווה כשלעצמו עילה לפסילתה. כדי להצדיק התערבות שיפוטית נדרש ״דבר מה נוסף״, כגון סתירה מהותית מול בדיקות קודמות שנערכו בסמוך לה.
האם הבאת ראיות לסתור מבטלת את כל קביעות המל״ל?
לא בהכרח. בית המשפט רשאי להגביל את הבאת הראיות לסתור ואת מינוי המומחה לתחום רפואי מסוים בלבד, כפי שנעשה במקרה זה שבו המינוי הוגבל לנכות בכתפיים בלבד.
