בקצרה: בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב-יפו דחה בפעם השלישית ערעור של מבוטחת על קביעת 20% נכות בגין אבנים בכליות (ב״ל 52984-10-13), וקבע כי ביקורתו השיפוטית על החלטות ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי מוגבלת אך ורק לשאלות משפטיות, ואינה נכנסת לשיקול הדעת הרפואי המקצועי של הוועדה.
בית הדין לעבודה נכות אבנים בכליות הוא נושא מרכזי בתחום זה. לפיכך, בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב-יפו דחה ערעור של מבוטחת על קביעת דרגת נכות של 20% בלבד בגין אבנים בכליות. וזאת בפעם השלישית. המקרה, אשר נידון לפני כבוד השופטת חופית גרשון-יזרעאלי ב-22.05.2014. מדגיש את גבולות הביקורת השיפוטית על החלטות ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי. למרות שהמקרים הללו מדגישים את גבולות הביקורת השיפוטית, כדאי להכיר את הזכויות והייעוץ המשפטי בהרחבה במסגרת נכות כללית: המדריך המלא לזכויות וייעוץ משפטי.
נכות אבנים בכליות הוא נושא מרכזי בתחום זה. לפיכך, ערעור זה, בתיק ב״ל 52984-10-13. בנוסף, מצביע על האתגרים המשמעותיים העומדים בפני מבוטחים המבקשים להכיר בנכותם הרפואית. הוא מדגים כיצד בית הדין אינו נוטה להתערב בשיקול דעתן המקצועי של הוועדות הרפואיות.
אלא מתמקד בשאלות משפטיות מובהקות בלבד.
המקרה של המערערת, אשר נאבקה במשך שנים על הכרה מלאה במצבה הרפואי. עם זאת, משמש דוגמה חשובה להבנת אופי ההליך המשפטי בתחום ביטוח לאומי. המקרה של המערערת, אשר נאבקה במשך שנים על הכרה מלאה במצבה הרפואי, משמש דוגמה חשובה להבנת אופי ההליך המשפטי בתחום ביטוח לאומי, כפי שמוסבר בהרחבה ב- מדריך המלא למימוש זכויות בביטוח לאומי.
ההליך המשפטי: מסע מורכב בן שלושה ערעורים
הליכים משפטיים מול המוסד לביטוח לאומי יכולים להיות מורכבים וארוכים. כתוצאה מכך, במיוחד כאשר מדובר על קביעת דרגת נכות. בנוסף, המקרה של המערערת, פלונית נ' המוסד לביטוח לאומי, הינו דוגמה בולטת לכך. זהו למעשה הערעור השלישי שהגישה המערערת על החלטת.
ועדה לעררים בעניין דרגת נכותה עקב אבנים בשתי הכליות.
בתחילה, קבעה הוועדה למערערת 20% נכות לפי סעיף 22(9)(ב) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט״ז-1956. לעומת זאת, אשר דן באבנים בכליה אחת עם התקפים תכופים וזיהום. עם זאת, המערערת הגישה ערעור ראשון, ובתיק ב״ל 33443-07-12. בית הדין לעבודה החזיר את העניין לוועדה כדי שתתייחס לממצאים המעידים על אבנים בשתי הכליות.
טענות המערערת והמשיב בערעור השלישי
המערערת, אשר התייצבה בפני הוועדה לעררים בפעם השלישית. לדוגמה, טענה כי גם החלטה זו לוקה בפגמים מהותיים. כתוצאה מכך, היא טענה כי הוועדה התעלמה מההבדל בין קביעותיה הקודמות. שם צוין כי היא סובלת מ״התקפים תכופים״, לבין הקביעה הנוכחית של ״התקפים נדירים״.
לטענתה, היא סובלת מכאבים באופן קבוע ואינה פונה לטיפול רפואי בכל אירוע. לדוגמא, מה שמצדיק הכרה בהתקפים תכופים.
בנוסף, המערערת טענה כי הוועדה טעתה בקביעת 0% נכות בגין הצלקת, אשר לטענתה מכוערת ומכאיבה. כלומר, היא הדגישה כי בוועדה לא נכח פלסטיקאי או רופא עור. לעומת זאת, אשר היו יכולים להעריך נכונה את השפעת הצלקת על מצבה. המשיב, המוסד לביטוח לאומי, דחה את טענות המערערת.
המוסד לביטוח לאומי טען. אולם, כי הוועדה פעלה בהתאם להנחיות פסק הדין הקודם ונימקה את החלטתה באופן מפורט. לדוגמה, המוסד ציין כי המערערת סובלת מריבוי זיהומים נדיר בלבד. ולכן סעיף הליקוי 22(9)(ד) הוא המתאים למצבה.
כמו כן, המוסד טען. אמנם, כי פסק הדין לא הורה על החלפת הרכב הוועדה או על היוועצות במומחה חיצוני לעניין הצלקת. וכי קביעת הוועדה שהצלקת אינה מכאיבה או מכערת היא קביעה רפואית שאין לבית הדין סמכות להתערב בה.
ההכרעה ונימוקי בית הדין לעבודה
בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב-יפו, בראשות כב' השופטת חופית גרשון-יזרעאלי, דחה את הערעור במלואו. ואולם, השופטת הדגישה כי ביקורת שיפוטית על החלטות ועדות לעררים מוגבלת אך ורק לשאלות משפטיות. בית הדין בוחן אם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה. הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה מחייבת.
הוא אינו נכנס לעובי הקורה של שיקול הדעת הרפואי עצמו.
במיוחד כאשר עניין הוחזר לוועדה בעקבות פסק דין קודם. יחד עם זאת, מוגבלת ביקורת בית הדין לבחינה אם הוועדה מילאה אחר הנחיות פסק הדין. במקרה זה, הוועדה נימקה כדין את קביעתה כי המערערת לא סבלה מריבוי זיהומים. ולכן סעיף 22(9)(ב) אינו רלוונטי.
הוועדה ציינה כי תיעוד רפואי הראה רק שלושה אירועי כאבים. מאידך, התואמים ״התקפים נדירים״ לפי סעיף 22(9)(ד).
אזהרה: בית הדין הבהיר כי אישור רפואי חיצוני שהציגה המערערת, המתעד כחמישה ריסוקי אבנים לאורך 15 שנים, הוא כללי ואינו מפרט תדירות או מועדים מדויקים – ולכן הוא אינו יכול לבסס לבדו טענה ל״התקפים תכופים״. אישורים רפואיים כלליים שאינם מפורטים אינם מספיקים כדי לסתור ממצאים מנומקים של ועדה רפואית.
התייחסות בית הדין לצלקת
באשר לטענת המערערת בנוגע לצלקת. לסיכום, בית הדין קבע. כי פסק הדין הקודם לא חייב את הוועדה להחליף את הרכבה או להיוועץ במומחה חיצוני. כמו פלסטיקאי או רופא עור.
לפיכך, לא נפל פגם בהחלטת הוועדה שלא עשתה כן. לאור, הוועדה התייחסה למיקום הצלקת וקבעה כי היא אינה מכאיבה או מכערת.
בית הדין הדגיש כי קביעה זו היא קביעה רפואית עובדתית, ואינה מקימה עילת התערבות שיפוטית. לכן, ערעורה של המערערת על קביעת 0% נכות בגין הצלקת אף הוא נדחה. בהתאם, בית הדין מבהיר. כי הוא אינו תחליף לוועדות הרפואיות ואינו בעל סמכות לשקול מחדש ממצאים רפואיים טהורים.
המשמעות המעשית של פסק הדין
פסק הדין במקרה של המערערת ודחיית הערעור על קביעת 20% נכות בגין אבנים בכליות. למעשה, מדגיש מספר עקרונות חשובים הנוגעים להתנהלות מול ועדות רפואיות של המוסד לביטוח לאומי. ראשית, בית הדין לעבודה אינו נועד להחליף את שיקול דעתה המקצועי של הוועדה הרפואית. תפקידו הוא לבחון האם נפל פגם משפטי בהחלטת הוועדה. לעיון נוסף: ועדות רפואיות ביטוח לאומי: מדריך משפטי מקיף לזכויותיכם.
ולא לשקול מחדש את הממצאים הרפואיים עצמם.
שנית, כאשר עניין מוחזר לוועדה בעקבות פסק דין. ראשית, בית הדין יתמקד בבדיקה האם הוועדה מילאה אחר הנחיות פסק הדין. אישורים רפואיים כלליים, שאינם מפרטים תדירות ומועדים מדויקים של אירועים רפואיים. אינם מספיקים כדי לסתור ממצאים מנומקים של הוועדה.
שלישית, היעדר הוראה מפורשת בפסק דין מחזיר להחלפת הרכב הוועדה או להיוועצות במומחה חיצוני. שנית, לא ייחשב כפגם בהחלטת הוועדה. פסק דין זה מהווה תמרור אזהרה למבוטחים: נדרשת הכנה יסודית ומדויקת של התיעוד הרפואי והמשפטי. וחשוב להבין את גבולות הביקורת השיפוטית מראש.
לתשומת לב: תוצאת כל מקרה תלויה בנסיבותיו הרפואיות הספציפיות ובאיכות התיעוד שמוצג בפני הוועדה. מבוטח המבקש להישען על תקדים זה צריך לבחון קודם כל אם התיעוד הרפואי שברשותו מפרט תדירות ומועדים, ולא רק את עצם קיומו של המצב הרפואי.
לפיכך, מבוטחים המתמודדים עם קביעות נכות חייבים להציג בפני הוועדה ראיות רפואיות מפורטות. שלישית, עם תיעוד מדויק של תדירות אירועים רפואיים והשפעתם. הגשת אישורים כלליים בלבד לא תספיק, והיא עלולה להוביל לדחיית הערעור. גם אם קיימת סבל רב.
יש לזכור, המטרה היא להוכיח טעות משפטית, ולא טעות רפואית בלבד.
הכליות ודרגות נכות: סקירה רפואית-משפטית
כדי להבין טוב יותר את המקרה של המערערת ואת הסעיפים הרלוונטיים. נסקור את סעיף הליקוי 22(9) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט״ז-1956. העוסק באבני כליות. סעיף זה מחולק למספר חלופות, שכל אחת מהן קובעת דרגת נכות שונה בהתאם למצב הרפואי.
החלופות השונות הן:
| סעיף | המצב הרפואי | דרגת נכות |
|---|---|---|
| 22(9)(א) | אבנים בכליה אחת, התקפים נדירים, ללא הפרעה בתפקודי הכליות או ללא פגיעה במצב הכללי | 10% |
| 22(9)(ב) | אבנים בכליה אחת, התקפים תכופים עם זיהום, ללא פגיעה בתפקוד הכליה | 20% |
| 22(9)(ג) | אבני-יציקה בכליה אחת, עם זיהום כרוני, ללא הפרעה בכליה השנייה | 40% |
| 22(9)(ד) | אבני-כליות דו-צדדיות, התקפים נדירים | 20% |
| 22(9)(ה) | אבני-כליות דו-צדדיות, התקפים תכופים עם או בלי זיהום או הפרעה הידרומכנית | 40% |
במקרה של המערערת, המחלוקת נסובה סביב ההבחנה בין סעיף 22(9)(ב) לסעיף 22(9)(ד). וכן לגבי הגדרת ״התקפים תכופים״ לעומת ״התקפים נדירים״. המערערת סבלה מאבנים בשתי הכליות, מה שהופך את סעיפים ד' וה' לרלוונטיים. עם זאת, הוועדה והשופטת קבעו כי לאור התיעוד הרפואי, מצבה תואם ״התקפים נדירים״ (סעיף ד').
ולא ״התקפים תכופים״ כפי שטענה המערערת. ולכן בית הדין לעבודה השאיר את דרגת הנכות על 20%.
סיכום: גבולות הביקורת השיפוטית וחשיבות התיעוד
פסק הדין שבו בית הדין לעבודה דחה ערעור על קביעת 20% נכות בגין אבנים בכליות בפעם השלישית. ממחיש את המורכבות והקפדנות של מערכת המשפט בנוגע להחלטות ועדות רפואיות. בית הדין לעבודה הבהיר כי הוא אינו מהווה ערכאה רפואית עליונה. אלא בוחן אך ורק טעויות משפטיות או חריגות מהנחיותיו שלו. נושא קשור: ועדות רפואיות ביטוח לאומי: המדריך המלא לנפגע ולעורך דין.
דחיית הערעור שמה דגש על הצורך בתיעוד רפואי מפורט ומדויק. המסוגל לעמוד בביקורת הוועדות והערכאות המשפטיות.
לפיכך, חשוב ביותר למבוטחים המבקשים הכרה בנכותם להבין את כללי המשחק. עליהם להקפיד להציג מידע רפואי ברור, מפורט, ומתועד היטב. במקרים מורכבים ומתמשכים, כפי שהיה במקרה זה. ייעוץ משפטי מקצועי מעורך דין המתמחה בתחום הביטוח הלאומי יכול להוות גורם מכריע בהכנת התיק.
ובהצגת הטענות באופן אפקטיבי. זאת, על מנת למקסם את הסיכויים להכרה בנכות ולקבלת הזכויות המגיעות על פי חוק. להיכרות רחבה יותר עם מכלול הזכויות מול המוסד לביטוח לאומי, לרבות ועדות רפואיות וערעורים, ראו את מדריך עורך דין ביטוח לאומי: ועדה רפואית, ערר ותביעה.
מקרה כמו זה ממחיש כמה חשוב תיעוד רפואי מדויק ומפורט לפני הוועדה, כדי לצמצם את הסיכון שערעור יידחה על רקע חוסר בפירוט. לבחינת הראיות הרפואיות שברשותכם ואפשרויות הפעולה מול ועדה רפואית של הביטוח הלאומי, פנו אלינו בטלפון 1-700-555-996.
שאלות ותשובות נפוצות בעניין ערעור על החלטת ועדה רפואית בגין אבנים בכליות
מה קבע בית הדין לעבודה בערעור השלישי על דרגת הנכות?
בית הדין האזורי לעבודה בתל אביב-יפו דחה את הערעור במלואו. והשאיר את דרגת הנכות על 20%. לפי סעיף 22(9)(ד) לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), התשט״ז-1956.
מהי מסגרת הביקורת השיפוטית של בית הדין על החלטות ועדות רפואיות?
הביקורת מוגבלת לשאלות משפטיות בלבד: האם הוועדה טעתה בשאלה שבחוק, חרגה מסמכותה. הסתמכה על שיקולים זרים או התעלמה מהוראה מחייבת. בית הדין אינו נכנס לשיקול הדעת הרפואי המקצועי עצמו.
מדוע נדחתה טענת המערערת בעניין "התקפים תכופים"?
הוועדה קבעה, על סמך תיעוד רפואי שהראה שלושה אירועי כאבים בלבד. כי מצבה תואם "התקפים נדירים" לפי סעיף 22(9)(ד). אישור רפואי חיצוני שהציגה המערערת נמצא כללי מדי, ללא פירוט תדירות ומועדים. ולכן לא יכול היה לבסס טענה ל"התקפים תכופים".
מדוע נדחתה טענת המערערת בנוגע לצלקת?
בית הדין קבע. כי קביעת הוועדה שהצלקת אינה מכאיבה או מכערת היא קביעה רפואית עובדתית שאינה מקימה עילת התערבות שיפוטית. וכי פסק הדין הקודם לא חייב את הוועדה להיוועץ בפלסטיקאי או רופא עור.
מהם ההבדלים בין סעיפי הליקוי 22(9) לתקנות הביטוח הלאומי?
הסעיפים נבדלים לפי מספר הכליות המעורבות. תדירות ההתקפים וקיום זיהום: מ-10% לאבנים בכליה אחת עם התקפים נדירים. ועד 40% לאבני-יציקה עם זיהום כרוני או לאבנים דו-צדדיות עם התקפים תכופים.
מה ניתן ללמוד מהמקרה למבוטחים המתמודדים עם ועדות רפואיות?
שהתיעוד הרפואי חייב לפרט תדירות ומועדים מדויקים של אירועים. לא רק את עצם קיום המצב הרפואי. וכי המטרה בערעור לבית הדין היא להוכיח טעות משפטית ולא לבקש הערכה רפואית מחדש.
הערה: מאמר זה מוגש כשירות לציבור ומהווה מידע כללי בלבד. הוא אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי פרטני הבוחן את נסיבותיו המיוחדות של כל מקרה ומקרה.
