אפשר, אבל הכללים שונים מהותית מהליך ייצוגי רגיל. בית הדין הארצי לעבודה קבע ביום 26.6.2018 כי קופות החולים הן ״רשות״ לעניין חוק תובענות ייצוגיות, תשס״ו-2006, וכי תשלומי השתתפות עצמית הם ״תשלום חובה אחר״. הסיווג הזה מקנה לקופה שתי הגנות חזקות: היכולת למסור הודעת חדילה שמביאה לדחיית הבקשה, והגבלת ההשבה ל-24 החודשים שקדמו להגשה. הסוגיה הגיעה לבית המשפט העליון בבג״ץ 6451/18 קוצ'נסקי, וחשוב לדעת שגם בתרחיש הזה זכותכם להגיש תביעה אישית על מלוא הסכום נשארת בעינה.
תביעות ייצוגיות נגד קופות חולים הוא נושא מרכזי בתחום זה. לפיכך, גיליתם שקופת החולים גבתה מכם תשלום עבור ציוד או שירות שאתם בטוחים שכלול בסל הבריאות. הסכום בכל חודש נראה קטן. בהתאם, אבל כשמכפילים אותו בשנים ובעשרות אלפי מבוטחים מתקבלת תמונה אחרת לגמרי. כאן נכנס לתמונה ההליך הייצוגי.
וכאן גם מתחילה הבעיה: מול קופת חולים ההליך הזה מתנהל לפי כללים מיוחדים. בנוסף, שרובם פועלים לטובת הנתבעת.
למה כל כך משנה אם קופת חולים היא ״רשות״
חוק תובענות ייצוגיות מפרט בתוספת השנייה אילו עילות ניתן לנהל כתביעה ייצוגית. עם זאת, פרט 11 לתוספת עוסק בתביעות השבה נגד רשות ״בשל סכומים שגבתה שלא כדין, כמס. אגרה או תשלום חובה אחר״. למעשה, הגדרת ״רשות״ אינה מופיעה בחוק עצמו אלא מפנה לחוק בתי משפט לעניינים מנהליים, תש״ס-2000.
הכולל את המדינה, רשויות מקומיות וגופים ואנשים הממלאים תפקיד ציבורי על פי דין.
הכללים החלים על גוף ציבורי הפועל מכוח דין שונים מאלה החלים על חברה עסקית, וההיגיון מאחוריהם הוא שלרשות ״אין משל עצמה״. כל שקל שהיא מחזירה יוצא מהקופה הציבורית ועלול לבוא על חשבון השירות שהיא מספקת. המחוקק בחר לכן להגן על הרשות בהליך הייצוגי, תוך ניסיון לאזן מול האינטרס של הקבוצה הנפגעת.
| הסוגיה | נתבעת שהיא ״רשות״ | נתבעת פרטית רגילה |
|---|---|---|
| הודעת חדילה | הודעה תוך 90 יום מהגשת הבקשה מביאה לדחייתה | המנגנון אינו קיים |
| תקופת ההשבה | עד 24 חודשים שקדמו להגשת ההליך | לרוב עד 7 שנים, לפי דיני ההתיישנות |
| גמול ושכר טרחה | בית המשפט רשאי לפסוק גם כשהבקשה נדחתה בעקבות חדילה | נפסקים בדרך כלל עם אישור ההליך או סיומו |
| תביעה אישית של חבר קבוצה | נשמרת במלואה, ללא ההגבלות שלעיל | נשמרת במלואה |
הסיפור שמאחורי פסק הדין קוצקי
בשנת 2011 הוגשו ארבע בקשות לאישור תביעות ייצוגיות נגד ארבע קופות החולים: מכבי שירותי בריאות. כתוצאה מכך, כללית שירותי בריאות, לאומית שירותי בריאות וקופת חולים מאוחדת. בין המבקשים היו חולי סוכרת שמשתמשים במשאבות אינסולין וזקוקים לציוד מתכלה. וכן מבוטחים המשתמשים בשתל קוכליארי.
הטענה המרכזית הייתה פשוטה ומשכנעת. לעומת זאת, הציוד המתכלה, כמו מכל אינסולין, סוללות וצינוריות, הוא חלק בלתי נפרד מהמכשיר. ובלעדיו אי-אפשר לעשות בו כל שימוש. מאחר שהקופות לא קיבלו הרשאה מפורשת לגבות השתתפות עצמית עבור המשאבה עצמה.
טענו המבקשים שאין להן הרשאה לגבות תשלום גם עבור הרכיבים המתכלים שלה. לדוגמה, חוק ביטוח בריאות ממלכתי, תשנ״ד-1994, הוא שקובע את סל השירותים שהקופות מחויבות לספק. ולעיתים הסל כולל גם ציוד מתכלה הנחוץ לטיפול עצמי.
הודעת חדילה: הכלי שמסיים הליכים לפני שהם מתחילים
סעיף 9 לחוק תובענות ייצוגיות מאפשר לרשות להודיע, תוך 90 יום מהגשת הבקשה לאישור. לדוגמא, שהיא חדלה מהגבייה שבגינה הוגשה הבקשה. מסרה הודעה כזו, הבקשה לאישור נדחית. הרעיון מאחורי המנגנון הוא לאפשר לרשות לתקן את דרכיה מבלי לגרור את שני הצדדים.
ואת הקופה הציבורית להתדיינות ארוכה ויקרה.
מנגנון החדילה אינו מוחק את הזכויות של חברי הקבוצה. כלומר, בית המשפט רשאי לפסוק גמול למבקש. ושכר טרחה לבא הכוח המייצג גם כאשר ההליך הסתיים בחדילה. כדי לתגמל אותם על כך שהביאו להפסקת הגבייה.
הגנה נוספת קבועה בסעיף 21 לחוק. אולם, שמגביל את סעד ההשבה בהליך ייצוגי נגד רשות לפי פרט 11 ל-24 החודשים שקדמו להגשת ההליך. לעומת שבע שנים בהליכים רגילים.
מה עושים כשנגבה מכם תשלום שנראה לא חוקי
- אספו את התיעוד. קבלות, אישורי חיוב, הפניות רפואיות ומרשמים. בלי הוכחה מסודרת של מה שולם, מתי וכמה, אין תביעה, לא אישית ולא ייצוגית.
- בררו מה כלול בסל. בדקו מול הקופה ומול מסמכי סל הבריאות אם הפריט או השירות כלולים בו, והאם קיימת הרשאה מפורשת לגבות בגינו השתתפות עצמית.
- פנו לקופה בכתב. פנייה מתועדת קובעת תאריך, מחייבת מענה מנומק וחושפת את עמדת הקופה עוד לפני ההליך המשפטי.
- סמנו את חלון 24 החודשים. אם המסלול הייצוגי רלוונטי, כל חודש של המתנה מקצר את התקופה שבגינה תוכל הקבוצה לקבל השבה.
- בחרו מסלול. סכום אישי גדול ותיעוד חזק מכוונים לתביעה אישית. פגיעה קטנה החוזרת אצל אלפי מבוטחים מכוונת להליך ייצוגי.
- קבלו חוות דעת משפטית לפני ההגשה. סיווג הקופה, זהות הערכאה המוסמכת וניסוח העילה משפיעים על התוצאה לא פחות מהעובדות עצמן.
ההבדל מתביעת רשלנות רפואית
גבייה שלא כדין ותביעת רשלנות רפואית הן שתי עילות נפרדות לחלוטין, גם כשהנתבעת זהה. בתביעת השבה השאלה היא אם הייתה הרשאה בדין לגבות את הכסף, והנזק הוא הסכום שנגבה. בתביעת רשלנות נדרשת הוכחה של סטייה מסטנדרט הטיפול הסביר, של נזק גופני ושל קשר סיבתי ביניהם, וההליך ארוך ומורכב בהרבה. מי שסבור שנפגע בשני המישורים צריך לבחון כל עילה בנפרד, שכן גם לוחות הזמנים והערכאה המתאימה שונים.
סיווג הקופה כרשות. אמנם, בחירה בין תביעה אישית להליך ייצוגי וחלון הזמן להשבה הם החלטות שקשה לתקן בדיעבד. בדיקה מוקדמת של המסמכים מראה תוך זמן קצר. אם יש כאן עילה ובאיזה מסלול כדאי ללכת.
שאלות ותשובות
כמה זמן אחורה אפשר לקבל כסף בחזרה מקופת חולים?
בהליך ייצוגי נגד גוף המסווג כרשות, סעד ההשבה מוגבל ל-24 החודשים שקדמו להגשת ההליך. ואולם, בתביעה אישית ההגבלה הזו אינה חלה, וניתן לדרוש את מלוא הסכומים בכפוף לדיני ההתיישנות הרגילים.
מה זה הודעת חדילה ולמה היא מבטלת לי את התביעה?
זו הודעה שהרשות מוסרת תוך 90 יום מהגשת הבקשה לאישור, ולפיה היא מפסיקה את הגבייה. יחד עם זאת, משנמסרה ההודעה, הבקשה לאישור התביעה הייצוגית נדחית. הגבייה נעצרת קדימה, אך הכסף שכבר נגבה אינו מוחזר במסגרת ההליך הזה.
קופת חולים היא באמת רשות ציבורית?
בית הדין הארצי לעבודה קבע בשנת 2018 שכן, בכל הנוגע לפעולות הקופות במסגרת סל הבריאות. מאידך, מפני שהן פועלות ללא כוונת רווח. נתונות לפיקוח הדוק וממלאות חובות מכוח חוק ביטוח בריאות ממלכתי. הקביעה נתקפה בבית המשפט העליון, ולכן יש לבדוק את המצב המשפטי העדכני לפני הגשה.
עדיף להצטרף לתביעה ייצוגית או להגיש תביעה לבד?
תלוי בסכום ובתיעוד. מצד שני, כשהחיוב האישי מסתכם באלפי שקלים ויש קבלות מסודרות. תביעה אישית מאפשרת לדרוש את הכל בלי המגבלות שחלות מול רשות. כשהפגיעה האישית קטנה אך חוזרת אצל רבים, ההליך הייצוגי הוא הכלי היעיל.
השתתפות עצמית שגבו ממני נחשבת תשלום חובה?
בית הדין הארצי קבע שתשלומי השתתפות עצמית עבור ציוד מתכלה הכלול בסל הם ״תשלום חובה אחר״ לפי פרט 11 לתוספת השנייה לחוק תובענות ייצוגיות. לסיכום, הסיווג הזה הוא בדיוק מה שנבחן בעתירה לבית המשפט העליון.
לאיזה בית משפט מגישים תביעה נגד קופת חולים?
שאלת הסמכות העניינית הייתה אחת משלוש השאלות שעמדו במרכז הדיון בעתירה. לאור, ההליכים בפרשה זו התנהלו בבתי הדין לעבודה. אך זהות הערכאה משתנה לפי סוג העילה ומעמד הנתבעת. ולכן זו נקודה שכדאי לברר לפני ההגשה ולא אחריה.
הערה: מאמר זה מוגש כשירות לציבור ומהווה מידע כללי בלבד. הוא אינו מהווה תחליף לייעוץ משפטי פרטני הבוחן את נסיבותיו המיוחדות של כל מקרה ומקרה.
